Осложнения эндоскопических операций на желчном пузыре в судебно-медицинском аспекте

/ Конев В.П. Березников А.В. Желтухова Е.В.  // Мат. VI Всеросс. съезда судебных медиков. — М.-Тюмень, 2005.

Конев В.П., Березников А.В., Желтухова Е.В. Осложнения эндоскопических операций на желчном пузыре в судебно-медицинском аспекте

(Омск)

ссылка на эту страницу

За последние десятилетия развитие эндоскопической хирургии сменило превалирующую технологию оперативного лечения ЖКБ, это привело к увеличению числа холецистэктомий и к увеличению пациентов с постхолецистэктомическим синдромом соответственно. Кроме того, смена технологии повлекла за собой трансформацию причин, структуры и клинической картины постоперационной патологии [1, 3].

Современные система отношений между потребителями, страховыми компаниями и поставщиками медицинских услуг предполагает возможность внешнего контроля качества оказанных услуг, выявления брака и привлечению к ответственности виновных лиц. В этих условиях объективную оценку оказанных услуг даёт судебно-медицинская экспертиза. Для  чего необходимо создание алгоритма экспертной оценки различных видов патологии, с позиций выявления причин нарушения технологии лечебно-диагностического процесса.

Цель работы: выявить структуру, причины, особенности и возможности судебно-медицинской экспертизы постоперационной патологии у лиц, перенёсших эндоскопическую холецистэктомию.

Задачи: сформировать группы больных, перенёсших эндоскопическую и неэндоскопическую холецистэктомию; сравнить структуру осложнений, выявить причины и особенности постхолецистэктомического синдрома после эндоскопической холецистэктомии; разработать алгоритм судебно-медицинской оценки постхолецистэктомического синдрома после эндоскопических вмешательств.

Дизайн исследования включал проспективное наблюдение (в течение 12 месяцев) и ретроспективный анализ медицинских карт пациентов с осложненным отдаленным постоперационным периодом.

В настоящей работе нами было проанализировано 150 случаев осложненного течения отдаленного (от 12 до 24 мес.) постоперационного периода. По виду оперативного лечения мы разделили пациентов на две группы, первую группу (исследования) - составили лица, перенёсшие эндоскопическую холецистэктомию (n=100), вторую группу (контроля) – неэндоскопическую холецистэктомию (n=50). Структура осложнений со стороны билиарного тракта представлена в таблице №1.

Таблица №1

Варианты осложненного течения отдаленного послеоперационного периода, у пациентов перенёсших холецистэктомию.

Варианты осложненного течения.Группа исследования

Группа контроля
Холедохолитиаз4,0%2,0%
Стриктуры холедоха

1,0%10,0%
Холангит, холедохит

2,0%8,0%
Камень устья БДС3,0%2,0%
Дискинезия сфинктера Одди58,0%46,0%
Стенозирующий дуоденальный папиллит25,0%22,0%
Стеноз БДС5,0%6,0%
Недостаточность БДС

2,0%4,0%

Следует подчеркнуть, что структура патологии после эндоскопической холецистэктомии трансформировалась с увеличением доли конкрементов в билиарном тракте (7%) и патологии большого дуоденального сосочка (90%).

На следующем этапе исследования мы выявили вероятные причины данных осложнений, как нарушения лечебно-диагностической технологии приводящие к ним (таблица №2).

Таблица №2

Вероятные причины осложненного течения отдаленного послеоперационного периода, у пациентов перенёсших холецистэктомию.

Варианты осложненного течения.

Причины осложненного течения

Группа исследованияГруппа контроля
ХоледохолитиазНе проведено, или проведено не качественно ЭРХПГНе проведено, или проведено не качественно исследование протока зондом, либо холангиопанкреатография.
Стриктуры холедоха

Последствия разрешившегося холедохолитиаза или холангита.Последствия оперативных вмешательств на холедохе, «травматичного» зондирования, разрешившегося холедохолитиаза или холангита.

Холангит, холедохит

Как следствие разрешившегося холедохолитиаза.Холедохолитиаз, вмешательства на холедохе, длительное дренирование, «травматичное» зондирование
Камень устья БДСНе проведено, или проведено не качественно ЭРХПГНе проведено, или проведено не качественно исследование протока зондом, либо ЭРХПГ
Дискинезия сфинктера ОддиРазнородные причины, не имеющие чёткой корреляционной связи.Разнородные причины, не имеющие чёткой корреляционной связи
Стенозирующий дуоденальный папиллит«Травматичное» выполнение ЭРХПГ, отсутствие своевременной диагностики воспаления в парадуоденальной зоне и воздействия на него, последствия травмы БДС камнем.«Травматичное» зондирование холедоха и ЭРХПГ, как следствие холангита, отсутствие своевременной диагностики воспаления в парадуоденальной зоне и воздействия на него, последствия травмы БДС камнем.

Стеноз БДСОтсутствие диагностики и лечения стенозирующего дуоденального папиллитаОтсутствие диагностики и лечения стенозирующего дуоденального папиллита
Недостаточность БДС

Вероятно, можно рассматривать как этап патологии БДС перед формированием стеноза, в ряде случаев результат папиллосфинктеротомии.

Вероятно, можно рассматривать как этап патологии БДС перед формированием стеноза, в ряде случаев результат папиллосфинктеротомии

Таким образом, из выявленных причин представляется возможным выделить ряд нарушений технологии лечебно-диагностического процесса [2, 4, 5], непосредственно приводящих к осложнениям: недостаточный объем параклинических методов исследования; неверные результаты параклинических исследований; неверная трактовка результатов параклинических исследований; неверное лечение как следствие диагностической ошибки; «травматичное» проведение оперативных вмешательств, недостаточный контроль в динамике и коррекция проводимого лечения, недостаточный контроль результатов лечения.