Мотивация общественно опасных действий и клинические критерии судебно-психиатрической оценки при патологических формах пубертатного периода

Особенности пубертатного периода в каждый временной отрезок у самых различных контингентов подростков имеют много общих черт. Этому возрасту, как правило, свойственны поиски своего места в жизни, выбор формы «взрослого» поведения, формирование социального' самосознания и мировоззрения, отстаивание самостоятельности. Иногда переживания самоутверждения приобретают чрезмерную аффективную окраску, и тогда поведение принимает характер оппозиции, своеобразного личностного протеста.

Формирование себя как сильной, волевой личности, способной справляться с внутренними и внешними психологическими препятствиями, в значительной степени становится самоцелью деятельности подростка. Именно этим и объясняется направленность на самоутверждение, отрицательная реакция на «авторитетность» взрослых (В.Г. Асеев, 1976).

Подобные формы реагирования иногда имеют карикатурную окраску: подростки неожиданно для себя и окружающих совершают агрессивные асоциальные действия. В этот период легко возникают группы несовершеннолетних, которым свойственны отсутствие интереса к учебе, труду, полезной деятельности, к событиям общественного характера. Такие подростки активно или пассивно становятся членами разновозрастных дворовых компаний, склонных к употреблению спиртных напитков, азартным играм, асоциальным и паразитическим формам поведения. В некоторых случаях эти группы непрочны — при изменении ситуации, в связи с возрастом они распадаются естественным образом. Часть таких несовершеннолетних компенсируется, начинает вести обычный образ жизни, трудоустраивается, создает семьи. Часть же совершает правонарушения, в связи с чем некоторые попадают в поле зрения судебных психиатров.

Настоящее исследование основывается на изучении 200 несовершеннолетних правонарушителей в возрасте от 14 до 17 лет, проходивших стационарную судебно-психиатрическую экспертизу в Институте им. В.П. Сербского. Из них 134 наблюдения составили подростки с аномальной психикой в рамках пограничной патологии. Изучение особенностей их поведения представляет особый интерес, так как имение клинические синдромы этих болезненных расстройств представляют наибольшие трудности для диагностики и судебно-психиатрической оценки. Испытуемые с явным психическим заболеванием (шизофрения, эпилепсия, олигофрения и др.), а также испытуемые, признанные психически здоровыми, нуждаются в особом изучении, и этот материал в данной работе не анализируется.

Таблица 1

Распределение общественно опасных действий, совершенных вменяемыми и невменяемыми несовершеннолетними правонарушителями

Весь многообразный симптоматологический набор, при большом сходстве аномальных форм поведения, имеет в своей основе две (в некоторых случаях взаимосвязанных и взаимообусловливающих) клинико-патогенетические структуры. Подростков с явлениями ранней церебральной недостаточности было 82, с патологией характера — 46. У 6 человек основной клинический диагноз на период обследования — реактивное состояние.

Из 134 испытуемых вменяемыми признали 70, невменяемыми — 55; подпадающими под действие ст. 362 УПК РСФСР как лица, которые в силу своих аномальных качеств (либо развивающейся декомпенсации) не могут отбывать наказание, — 5. У 4 вопрос о вменяемости решен не был в связи с развившимся затяжным реактивным состоянием; в последующем их признали невменяемыми (табл. 1).

Изучение криминогенности (социальной опасности) несовершеннолетних показывает, что, помимо краж и хулиганских действий, они совершают опасные поступки, в том числе покушение на убийство и убийства.

Наше исследование выявляет интересный факт: преобладание корыстных общественно опасных действий наблюдается среди лиц со значительной выраженностью патологии со стороны психики настолько, что их признали невменяемыми либо подвели под действие ст. 362 УПК РСФСР. Среди несовершеннолетних с теми или иными болезненными отклонениями в психической деятельности, выраженными, однако, не настолько, чтобы они не могли отдавать отчет в своих действиях и руководить ими, относительно преобладали лица, совершившие насильственные криминальные действия.

Полученные цифровые соотношения проверили методом определения х²-критерия и установили отсутствие элемента случайности (распределение достоверно при 0,1% уровне значимости, вероятность ошибки менее 0,1%, х²-критерий равен 45,8).

Для правильного выяснения тенденций, лежащих в основе общественно опасных действий, важное значение имеет изучение статистических данных. Разумеется, статистическая картина может меняться под влиянием ряда самых различных факторов, а интерпретация вестись в самых различных направлениях. Однако надлежащим образом собранные и использованные цифры точно соответствуют наблюдаемым клиническим явлениям. Как пишет Гиббенс (1963), статистические данные, характеризующие тенденции в преступности, рисуют «прискорбную, но несомненно точную картину положения, с которым сталкиваются органы власти в процессе обеспечения населения различного рода службами, — именно для этой цели главным образом и собирают статистические данные». Отсюда следует, что в судебной психиатрии должны проводиться специальные исследования и собираться статистические материалы. Это является частью общей, широкой разработки проблемы профилактики общественно опасных действий душевнобольных.

Приведенные выше статистические данные устанавливают определенную зависимость между степенью деформации личности и характером общественно опасных действий. Они имеют значение как для прогноза, так и для профилактики асоциального поведения.

А.И. Долгова, В.Д. Ермаков, И.В. Беляева (1976) выявили, что нравственные и правовые взгляды и установки при сравнении ценностных ориентаций у несовершеннолетних существенно отличаются — подростки-правонарушители совершают или преимущественно корыстные преступления, или же преимущественно насильственные.

Следует подчеркнуть, что такое деление сугубо условно. Судебно-психиатрическая практика показывает, что иногда одни и те же лица совершают и «корыстные», и «насильственные» действия.

Те же авторы отмечают решающее значение криминогенного влияния микросреды: семьи и близких друзей в искаженном формировании личности подростков-правонарушителей. «Устойчиво-преступная деформация» поведения возникает чаще в наиболее неблагоприятной микросреде — с криминогенным влиянием со стороны семьи и «улицы».

Наши наблюдения охватывают подростков с более или менее выраженными признаками болезненного расстройства психической деятельности. По-видимому, здесь можно говорить о различном сочетании биологических, социальных и психологических факторов в поведении подростков обеих групп (вменяемых и невменяемых). Однако такое утверждение в самом общем виде вряд ли имеет высокую научную ценность и сможет служить основой для результативных медико-педагогических рекомендаций. Вопрос упирается в принципиально важное для экспертизы определение степени выраженности болезненных аффективно-волевых и интеллектуально-мнестических расстройств, их уровня и возможности, при недостаточности этих функций, критической оценки и прогнозирования, а также их места и роли в мотивации поведения. Разницу в мотивационной сфере можно представить в явном преобладании волевых, целенаправленных действий в группе вменяемых, активно, путем применения физической силы и агрессии, утверждающих свою значимость в соответствии с уже сформированным у них искаженным мировоззрением, направленным против стандартов правильного социального поведения и морально-этических форм. В группе же невменяемых преобладают личности пассивные, с выраженными аномальными качествами психики. Наблюдаемые у них состояния возбуждения и агрессии менее дифференцированы. Они интеллектуально снижены, легко внушаемы и податливы, что не дает возможности удерживаться на соответствующем уровне социальной адаптации. Такие патологические особенности психической деятельности определяют социальную дезадаптацию и в значительной мере обусловливают характер и повторность совершаемых общественно опасных действий.

Обратимся к непосредственному клиническому анализу болезненных расстройств, которые определяли психопатологические особенности, соответствующие медицинскому и юридическому критерию невменяемости.

По возрасту исследуемые подростки распределялись следующим образом: вменяемые, 15 лет — 7 наблюдений, 16 лет—10, 17 лет — 53; невменяемые, 14 лет, — 5 наблюдений, 15 лет—11,    16 лет—18, 17 лет — 25. Для невменяемых характерен сдвиг к более раннему возрасту, среди вменяемых — явное преобладание лиц 17 лет и выше. Эти цифры объединены в табл. 2. В ней отсутствуют 5 наблюдений подростков, не проходивших экспертизу и позднее подведенных под действие ст. 362 УПК РСФСР.

Таблица 2

Возрастное распределение несовершеннолетних с патологией в пубертатном периоде, вменяемых и невменяемых

Такое распределение с обратной зависимостью цифровых значений не является случайным, это подтверждается математической обработкой: х²-критерий равен 14,9, что соответствует 0,1% уровню значимости. Это становится более понятным, если вспомнить, что, согласно ст. 10 УК РСФСР, уголовной ответственности подлежат лица, которым до совершения преступления исполнилось 16 лет. Учитывая психическую и гражданскую незрелость, подросткам (14—16 лет) инкриминируются лишь некоторые противоправные действия. Однако, если подростков не привлекают за определенные антиобщественные поступки, речь идет не о юридическом понятии невменяемости (оно сформулировано только в ст. 11 Основ уголовного законодательства) при известной степени болезненного изменения психики, а о неспособности полностью осознавать значение своих действий (ст. 392 УПК РСФСР), т. е. в данном случае речь идет о критерии осознания как необходимого элемента умысла.

При экспертизе несовершеннолетних с психическими изменениями важно точно установить соответствие психических изменений юридическому критерию: возможности отдавать отчет в своих действиях и руководить ими, а также способности осознания своих действий.

Характерные для многих подростков с резидуальной органической недостаточностью признаки психофизического инфантилизма, а также задержке умственного развития и интеллектуальная недостаточность при психиатрическом исследовании сразу же ставят под сомнение вопрос о способности осознания своих противоправных действий, несмотря на возраст, соответствующий уголовной ответственности по определенным статьям. В меньшей мере указанные интеллектуальные расстройства выявляются у лиц с патологией характера, однако следует всегда учитывать, что органическая психопатия — именно та форма, которую уже можно диагностировать в пубертатном периоде, — очень часто содержит в своей психопатологической структуре недостаточность интеллекта; некоторые варианты психопатий (истерическая, шизоидная и др.) характеризуются признаками психической незрелости.

Существенное значение во всех такого рода наблюдениях приобретают результаты психологического эксперимента, дополняющие клиническое исследование данными об уровне интеллекта, объеме знаний, способности к абстрактному мышлению, характере суждений и умозаключений: их логичности, последовательности, степени зрелости и т. д.

Выявленные у многих лиц аффективно-волевые нарушения, которые чаще диагностируются на данном этапе как психопатоподобные расстройства, обычно утяжеляют клиническую картину. Выявление неблагоприятной динамики указанных нарушений, естественно, заставляет чаще решать отрицательно вопрос о способности таких подростков отдавать отчет в своих действиях и руководить ими. Вместе с тем отмеченные расстройства аффективно-волевой сферы следует отличать от искаженных, но непатологических форм поведения, к которым В.В. Ковалев (1976) относит отклонения от принятых норм поведения в связи с незрелостью личности, недостаточностью ее нравственных установок или психологически понятные и не выходящие за пределы отношений в определенной малой группе лиц отклонения от обычного поведения.

С другой стороны, психопатоподобные проявления как чисто внешние формы поведения, имеющие большое сходство, могут быть по своей сути выражением различных симптомокомплексов; астенические расстройства у детей обычно проявляются в повышенной двигательной расторможенности, что может наблюдаться и у инфантильных подростков; в то же время двигательная расторможенность может наблюдаться и у циклотимных и гипертимных личностей, а также быть признаком органического поражения мозга. Раздражительную способность астенических личностей следует отличать от эмоциальной неустойчивости при истерических и возбудимых вариантах психопатий. Сложность вопроса еще и в том, что пубертатный период в его патологических формах затушевывает нозологические различия среди разнообразных типов пограничной патологии, точная диагностика которых требует динамического наблюдения, и в практике экспертизы приходится руководствоваться нередко синдромальной клинической оценкой с выделением и подчеркиванием тех ведущих психопатологических признаков, которые дают основание для экскульпации подростка на данном этапе обследования, с последующим применением медицинских и медико-воспитательных мер.

Вместе с тем, как показали наши наблюдения, в случаях патологии характера, именно состояния глубоких болезненных нарушений (чаще всего в рамках психопатических декомпенсаций, когда резко интенсифицируются основные аффективно-волевые аномалии), возможна дифференцированная диагностика типологических вариантов психопатий, га также отграничение их от вышеописанных психопатоподобных изменений, развившихся на почве раннего органического поражения мозга.

Часто следующие одна за другой психопатические вспышки в виде двигательного и аффективного возбуждения с агрессией на окружающих, а иногда и на себя, приобретающей сходство с импульсивными действиями, возникающие на фоне постоянного недовольства, стойкого упрямства и раздражительности, свидетельствуют в пользу декомпенсации психопатической структуры возбудимого круга, тяжесть которой усиливают вторичные признаки: подозрительность, недоверчивость, нестойкие идеи отношения. Частые дисфории с расстройством сознания на высоте состояния знаменуют собой уровень болезненных расстройств, исключающих возможность отдавать отчет в своих действиях и руководить ими. Свойственное пубертатному возрасту усложнение истерических проявлений, особенно в форме сверхценных образований, ипохондрических переживаний, выраженных соматовегетативных расстройств, суженного расстройства сознания, характеризует тяжелые декомпенсации истерических личностей.

Появление невротических неврозоподобных расстройств, навязчивостей, суицидальных тенденций, затяжных психогенных реакций, а также признаков патологического постреактивного развития наблюдается при патологии пубертатного периода у астенических личностей. Односторонняя сверхценная увлеченность с охваченностью, нарушением контакта с прежней микросредой и нарушением социальной адаптации — пример варианта пубертатной декомпенсации шизоидной психопатии. Отмеченные аффективно-волевые аномалии при различных патологических формах пубертатного периода имеют важное значение для решения экспертных вопросов и вынесения заключения о невменяемости.

Сочетание задержки умственного развития и сниженного интеллекта с эмоционально-волевыми нарушениями чаще свидетельствует в сторону экскульпации. Выявление полярных колебаний настроения, дистимических нарушений, дисфорий, эпизодов расстроенного сознания, стойких церебрастенических расстройств, сверхценных образований, идей отношения и других психопатологических признаков, в том числе шизофреноподобных, говорит о глубине патологических проявлений пубертатного периода. Неблагоприятная динамика аномальных качеств личности в пубертатном возрасте с формированием шизоидной либо психастенической структуры, а также черт стойкой декомпенсации и при формировании других типологических вариантов психопатий, что обусловливает социальную дезадаптацию, нередко знаменуется симптомокомплексом психических изменений, соответствующих медицинскому и юридическому критерию невменяемости.