Профилактическое направление судебномедицинской токсикологии

Создание материально-технической базы коммунизма характеризуется бурным развитием химии, интенсивной химизацией народного хозяйства, проникновением новых химических веществ во все сферы жизни и деятельности человека. Многие из новых химических веществ, а также из так называемых старых соединений обладают токсическим действием на организм человека и животных. Warming¹ отмечает: «„Токсическая ситуация”, сложившаяся в современном человеческом обществе, заключается в накоплении в окружающей человека среде большого количества веществ, применяемых для хозяйственных, бытовых и медицинских целей, из которых каждое (пища, вода, воздух современного города, остатки после опрыскивания растений, вкусовые средства, различные лекарства и т. д. ) при известных условиях может стать причиной болезни». Большая номенклатура различных ядовитых веществ, их доступность широким массам населения могут создавать благоприятные предпосылки для использования отдельных соединении с целью отравления.

В судебной медицине заложены большие возможности для проведения успешной профилактической работы. Полное использование их служит залогом эффективного влияния на уменьшение числа различного рода отравлений, в частности тех отравлений, которые подлежат судебномедицинской экспертизе.

Практически в определенные отрезки времени отмечается некоторое увеличение числа отравлений, вызываемых отдельными ядами, и, наоборот, значительное уменьшение отравлений, вызываемых другими ядовитыми веществами. Эти колебания обусловлены рядом причин.

По мере увеличения числа отравлений различными ядовитыми веществами судебномедицинская служба принимала через руководящие организации соответствующие меры, направленные на устранение источников отравлений. Так, увеличение числа отравлений хлорновато-кислым калием послужило основанием для исключения последнего из номенклатуры лекарственных препаратов. Определенные меры были предприняты и в отношении нитритов, ртутных диуретиков, калиевой соли пенициллина и некоторых других веществ. Проведение этих мероприятий привело к сокращению отравлений указанными веществами, а отравления хлорноватокислым калием в нашей стране ликвидированы полностью. Работа по профилактике отравлений осуществлялась судебномедицинской экспертизой и по другим каналам, в частности путем специальных представлений в органы здравоохранения, постановки докладов, лекций и т. п.

Профилактическая направленность судебномедицинской токсикологии проявлялась и в тематике диссертаций и статей. Однако эта работа могла и должна быть более активной и эффективной.

На современном этапе развития общества профилактическая роль отечественной судебно-медицинской токсикологии должна получить свое дальнейшее развитие. Она может осуществляться по различным направлениям, но в первую очередь по линии основных, уже реальных путей предотвращения потенциальных источников отравлений.

Таких источников много, они необычайно разнообразны, и мы не ставим перед собой задачи рассматривать их в данной статье. Однако уделим некоторое внимание токсическим веществам, применяемым в сельском хозяйстве, быту и медицине.

В сельском хозяйстве используется большое количество самых разнообразных химических веществ, многие из которых обладают сильным токсическим действием. Арсенал ядохимикатов с годами будет постоянно пополняться. В судебномедицинской практике отмечены неоднократные случаи отравлений ядохимикатами: гексахлораном, тиофосом, меркаптофосом, хлорофосом, карбофосом, ДДТ, ТМТД, препаратами мышьяка, ртути и другими соединениями.

Основными особенностями отравлений веществами этой группы являются относительно трудная диагностика и длительное проявление тяжелых последствий отравлений. Причинами отравлений ядохимикатами, в частности, являются большая доступность этих соединений для населения, частое нарушение правил хранения и условий применения, недостаточная разъяснительная работа среди населения.

Нужно отметить также, что отдельные положения утвержденных инструкций по применению и хранению ядохимикатов недостаточно полно конкретизированы. В последние годы сложилось неправильное отношение не только к хранению ядохимикатов, но и к реализации их в открытой торговой сети. Например, в магазинах «Природа» свободно продаются такие сильно ядовитые препараты, как сульфаты никотина и анабазина, парижская зелень и некоторые другие ядовитые соединения. Отпуск их порой производится без каких-либо предупредительных этикеток и в тару потребителя.

Судебномедицинская служба страны до сих пор не использует полностью свои возможности для успешного проведения профилактической работы по устранению отравлений, вызываемых ядохимикатами.

Химические вещества широко используются не только в производстве и сельском хозяйстве, но и в быту. И здесь также недостаточное знакомство населения с токсическими свойствами отдельных соединений или несоблюдение мер предосторожности неоднократно были причиной отравлений, в том числе отравлений со смертельным исходом (например, отдельные отравления, обусловленные неправильным применением в быту фосфорорганических соединений).

Одно время наблюдалось увеличение числа отравлений «жидкостью для разжигания примусов», в состав которой входят различные высшие спирты (главным образом изоамиловые спирты, которые приблизительно в 20 раз токсичнее этилового). Уже первые случаи смертельных отравлений послужили основанием для постановки вопроса перед органами прокуратуры и здравоохранения о запрещении выпуска изоамилового спирта для бытовых целей.

Выпуск жидкости по данному представлению не был запрещен, но определенная профилактическая цель была достигнута: было издано предписание о выпуске жидкости в бутылках с обязательным указанием на этикетке предупредительных обозначений.

Приходится сожалеть, что судебномедицинская служба страны при подготовке технических условий не высказывала своего суждения о токсичности жидкости для разжигания примусов и выпуск ее на первом этапе производился без каких-либо предупредительных мер.

Совершенно очевидно и закономерно, что Главная судебномедицинская экспертиза страны и все ее подразделения должны участвовать в корректировании отдельных инструктивных материалов, издаваемых различными ведомствами.

В этой связи уместно еще раз подчеркнуть, что уксусная эссенция, давшая немало отравлений и в свое время изъятая из свободной продажи, вновь продается в открытой торговой сети. В последние годы вновь наблюдаются отравления ею.

Номенклатура лекарственных средств непрерывно увеличивается. На рынке ФРГ, например, находится в продаже около 30—40 тыс. медикаментов ².

Недостаточное знание токсических свойств новых препаратов и нарушение правил их применения также нередко являются причинами так называемых медицинских отравлений. Из числа последних чаще встречаются отравления местноанестезирующими и наркотическими веществами, сердечными гликозидами и некоторыми другими соединениями. Отдельные случаи «медицинских» отравлений обусловлены недостаточной теоретической подготовкой врачей по токсикологии, фармакологии и оказанию первой помощи; другие, по-видимому, связаны с некоторыми противоречиями, заложенными в действующих инструкциях и правилах применения отдельных лекарственных средств.

Практика показывает, что отдельные случаи «медицинских» отравлений не являлись предметом широкого обсуждения их судебными медиками совместно с врачами лечебных учреждений и в органах здравоохранения. Всемерное развитие такого контакта, несомненно, послужит повышению знаний врачей в области токсикологии, уменьшению и полному устранению врачебных ошибок, связанных с неправильным применением лекарственных веществ.

В последние годы отмечены случаи нарушения правил отпуска ядовитых и сильнодействующих веществ из аптек как лечебным учреждениям, так и отдельным гражданам, в частности соединений списка Б (например, барбитураты, кодеин, пирамидон, анальгин и другие препараты). Доступность их приобретения привела к некоторому увеличению числа отравлений. Судебномедицинская экспертиза в этот вопрос не внесла конструктивных предложений и рекомендаций.

Мы убеждены, что в самом содержании судебной медицины и судебномедицинской токсикологии заложены неограниченные возможности для проведения широкой профилактической работы, направленной на сохранение жизни и здоровья людей, оказание действенной помощи органам здравоохранения и правосудия. Развитие профилактического направления судебномедицинской токсикологии находится в прямой зависимости от планомерного проведения различных мероприятий. Назовем важнейшие из них.

Состояние и развитие токсикологии. Уровень токсикологии новых химических веществ

Судебномедицинская токсикология и даже токсикология в целом в нашей стране разрабатываются недостаточно планомерно и полно. На кафедрах судебной медицины научные исследования по токсикологии проводятся ограниченно и по узкой тематике.

В качестве отдельных кафедр, на которых выполняются исследования по токсикологии, можно указать кафедры судебной медицины Алма-Атинского, Ереванского, I и II Московских и некоторых других медицинских институтов.

Вследствие чрезвычайно ограниченного помещения, занимаемого Институтом судебной медицины, до сих пор отсутствует возможность для организации в его структуре токсикологического отдела.

Несомненно, уже давно, а в период очень бурного развития химизации особенно остро назрела необходимость усиления на кафедрах судебной медицины научно-исследовательской работы по токсикологии.

Преподавание судебномедицинской токсикологии в медицинских институтах и институтах усовершенствования врачей

Число часов, отводимых для чтения лекций по судебномедицинской токсикологии, находится в прямой зависимости от объема общего курса судебной медицины. В настоящее время на токсикологию, как правило, выделяется 1—3 лекции. Совершенно очевидно, что за это время нельзя дать сколько-нибудь полноценных знаний будущим врачам, в том числе и судебномедицинским экспертам. При этом необходимо подчеркнуть, что практические занятия по этому разделу не проводятся, а общая и частная токсикология на других кафедрах не преподается. Этот пробел в преподавании не восполняют и учебники судебной медицины. Токсикология в них представлена недостаточно полно, новые ядовитые вещества практически не освещены, а некоторые вопросы по отдельным, так называемым старым ядам описаны недостаточно полно и даже ошибочно. За последние годы у нас не издано ни одного полного руководства по токсикологии.

Серьезной перестройки требует и преподавание на кафедрах судебной медицины институтов усовершенствования врачей. Курсанты наряду с другими разделами судебной медицины должны получить всестороннюю подготовку и по токсикологии и элементарные познания по химико-токсикологической экспертизе вещественных доказательств.

Несомненно, на определенном отрезке времени программы являются стабильными и произвольно изменять их нельзя. Однако полноценная подготовка судебномедицинских экспертов по токсикологии необходима. Это противоречие должно быть устранено. И, очевидно, наиболее реальным и эффективным путем может явиться чтение дополнительных курсов по судебномедицинской токсикологии на кафедрах судебной медицины медицинских институтов и проведение специальных циклов по токсикологии на кафедрах судебной медицины институтов усовершенствования врачей.

Хорошая теоретическая подготовка, полученная в институте, закрепленная и развитая экспертной практикой, окажет большую помощь не только в проведении правильной судебномедицинской диагностики отравлений, но и в профилактике их.

Состояние учета и научного обобщения статистических данных по отравлениям

Систематический и полноценный учет отравлений, являющихся предметом судебномедицинских исследований, практически не налажен. Случаи отравлений обобщаются (и то далеко не всегда) только по некоторым группам веществ, а не по отдельным ядам, к тому же неполноценно. Не осуществляется статистическая разработка краевой токсикологии.

Отсутствие таких данных мешает своевременно ставить перед руководящими органами вопросы о проведении профилактических мероприятий, направленных на уменьшение и устранение наиболее часто встречающихся отравлений, а также разрабатывать достоверные судебнохимические методы доказательства отравлений. Это служит одной из причин того, что судебномедицинские лаборатории не располагают достаточно разработанными химическими методами определения отдельных новых ядов в трупном материале, а токсикологическая химия, как и судебномедицинская токсикология, недостаточно полно служит профилактическим целям.

В последние годы в Англии ³ и некоторых других странах организованы национальные службы информации по ядам. Специальный центр собирает информацию о составе различных веществ, могущих иметь токсикологическое значение, учитывает медикаменты и вещества, применяемые в быту, промышленности и сельском хозяйстве.

В Москве также организован токсикологический центр при Институте им. Н.В. Склифосовского. Мы не пытаемся проводить какую-либо параллель между деятельностью указанных центров и научно обоснованной статистической обработкой судебномедицинских случаев отравлений. Несомненно одно: давно назрела потребность в организации научной разработки статистических данных по судебномедицинским отравлениям, и чем быстрее она будет налажена и внедрена, тем эффективнее будет профилактическая роль судебномедицинской токсикологии и токсикологической химии.

Научно-организационные мероприятия

Диапазон научно-организационных мероприятий находится в тесной связи с состоянием научной разработки статистических данных по судебномедицинской экспертизе отравлений и определяется конкретными требованиями времени.

К наиболее важным вопросам, требующим проведения организационных мероприятий, уже на данном этапе относится сложная, но актуальная проблема диагностики алкогольного опьянения как при освидетельствовании живых лиц, так и при исследовании трупов. Применение научно обоснованной методики установления алкогольного опьянения является требованием времени. Целесообразно пересмотреть и подход К оценке степени алкогольного опьянения. В отдельных странах уже накоплен опыт по данному вопросу и его можно критически оценить применительно к нашим условиям и задачам. Правильное решение этой проблемы будет способствовать развитию профилактической деятельности судебной медицины и судебномедицинской токсикологии.

Важное значение в профилактике отравления имеет периодический пересмотр номенклатуры ядовитых веществ, подлежащих обязательному судебнохимическому исследованию (при отсутствии конкретного задания). Такие изменения до сих пор вносились не систематически. Утвержденный перечень веществ не отражает истинного положения дел и не всегда способствует профилактике отравлений. Такой пересмотр можно правильно осуществлять только при научно обоснованной разработке статистической отчетности по судебномедицинским экспертизам отравлений.

Корректирование отдельных инструктивных материалов, издаваемых как министерствами здравоохранения, так и другими министерствами, должно привести к уменьшению числа отравлений. В этот вопрос судебномедицинская служба должна внести определенный вклад.

Участие экспертов в санитарно-просветительной работе. Значение санитарно-просветительной работы в профилактике отравлений велико. Однако судебномедицинские эксперты далеко не полностью используют свои возможности. Формы и методы работы могут быть разнообразны ми. Нам представляется целесообразным в первую очередь шире разъяснять населению токсичность ядохимикатов, в частности фосфорорганических соединений, препаратов ртути и некоторых других веществ, используя печать, радио и т. п.

В данном сообщении рассмотрены не все направления профилактической деятельности в области судебномедицинской токсикологии. Этот вопрос очень сложен. Выполнение рассмотренных и многих других мероприятий будет способствовать сокращению отравлений, а при целенаправленной и повседневной работе сведет их к минимуму. Основная роль судебномедицинской токсикологии постепенно будет сводиться к профилактике отравлений.

¹ Vitalstoffe, 1963, т. 8, № 35, стр. 119—122.

² Vitalstofle, 1963, т. 8, № 35. стр. 119—122.

³ Gondling, Med. Leg. J., 1964, т. 32, № 2, стр. 60—77.