О роли гипоталамо-гипофизарной нейросекреторной системы в генезе скоропостижной смерти от сердечно-сосудистых заболеваний. (Гистологическое и гистохимическое исследование)

/ Прозоровский В.И. Громов Л.И. Подымов В.К. Савина Е.А.  // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1967 — №4. — С. 8-13.

Прозоровский В.И., Громов Л.И., Подымов В.К., Савина Е.А. О роли гипоталамо-гипофизарной нейросекреторной системы в генезе скоропостижной смерти от сердечно-сосудистых заболеваний. (Гистологическое и гистохимическое исследование)

УДК 616.1-036.886-079.6:[616.831.4+616.432]-008.6-092.18-07

В.И. Прозоровский, Л.И. Громов, В.К. Подымов, Е.A. Савина
Научно-исследовательский институт судебной медицины (дир. — проф. В.И. Прозоровский) Министерства здравоохранения СССР, Москва

Исследована ГГНС с помощью гистологических и гистохимических методов в 37 наблюдениях скоропостижной смерти от гипертонической болезни и атеросклероза. Установлена зависимость морфологических проявлений реакции ГГНС от продолжительности времени, прошедшего с начала развития смертельного осложнения (острая сердечно-сосудистая недостаточность, кровоизлияние в мозг) до наступления смерти и показано участие этой системы в танатогенезе. Иллюстрация 1.


STUDIES ON THE PART PLAYED BY THE HYPOTHALAMO — HYPOPHYSARY NEUROSECRETORY SYSTEM IN THE GENESIS OF SUDDEN CARDIOVASCULAR DEATH

V.I. Prozorovsky, L.I. Gromov, V.K. Podymov, E.A. Savina

Histological and histochemical methods were applied in 37 fatal cases of hypertension and atherosclerosis. The morphologic picture depended on the lapse of time between the first appearance of fatal complications (acute heart failure, cerebral bleeding) and the moment of death.

ссылка на эту страницу

Советские судебные медики поставили изучение скоропостижной смерти и мер ее предупреждения на уровень медико-биологической проблемы. В настоящее время над ее решением работают не только морфологи (судебные медики и патологоанатомы), но и клиницисты (В.А. Опалева, А.Н. Протопопова, О.П. Вебер, 1966).

Известно, что наиболее частой непосредственной причиной скоропостижной смерти от сердечно-сосудистых заболеваний является острая сердечно-сосудистая недостаточность. Почти все исследователи отмечают, что именно у данной группы скоропостижно умерших особые трудности представляют определение морфологического субстрата функциональных нарушений жизненно важных систем (сократительный миокард, головной мозг и др. ) и, следовательно, секционная диагностика причины смерти.

В большинстве морфологических работ, посвященных изучению скоропостижной смерти от острой сердечно-сосудистой недостаточности, отражены патологические изменения сердца и его сосудов. Однако при современном уровне знаний острая «сердечная» смерть во многих случаях не может быть объяснена только теми морфологическими изменениями, которые наблюдаются в сердце и объясняются острой коронарной недостаточностью. В танатологическом отделе Института судебной медицины еще в 1958 г. была выдвинута концепция о значении экстракардиальных факторов в танатогенезе острой сердечно-сосудистой недостаточности (Л.И. Громов; Е.А. Савина). Была показана особая роль экстракардиальных систем — нервной (В.И. Яковлева), эндокринной (Е.А. Савина; В.И. Алисиевич), регулирующих сердечно-сосудистую деятельность.

Настоящая работа является следующим этапом исследования роли нейро-гуморальных влияний в механизме скоропостижной смерти. Как известно, гипоталамо-гипофизарная нейросекреторная система (ГГНС) анатомически представлена ядрами переднего гипоталамуса — супраоптическими и паравентрикулярными, воронкой и задней долей гипофиза. Одной из особенностей указанных ядер является прямая связь обеих клеточных групп с задней долей гипофиза посредством аксонов, составляющих гипоталамо-гипофизарный тракт. Основная функция ГГНС — синтез, транспортировка и выделение в кровь гормонов — вазопрессина и окситоцина. Морфологическим проявлением этой функция служит присутствие нейросекреторной субстанции в цитоплазме нервных клеток супраоптических и паравентрикулярных ядер, в их аксонах, составляющих гипоталамо-гипофизарный тракт, и в окончаниях аксонов, входящих в паренхиму задней доли гипофиза. С физиологической точки зрения роль ГГНС заключается в регуляции ряда важнейших вегетативных функций организма: поддержании гомеостаза путем регуляции артериального давления и водно-солевого равновесия, регуляции деятельности периферических эндокринных желез посредством выделения факторов, стимулирующих их функцию, и др. Гипоталамусу принадлежит ведущая роль в реализации адаптационных реакций организма в экстремальных условиях.

Исходя из важной роли ГГНС в регуляции сердечно-сосудистой деятельности, мы поставили перед собой задачу изучить функциональную морфологию этой системы при скоропостижной смерти и ее участие в танатогенезе острой сердечно-сосудистой недостаточности.

Изучили материалы вскрытия трупов (30 мужчин и 8 женщин), умерших скоропостижно (19) от острой сердечно-сосудистой недостаточности, вследствие гипертонической болезни (12) и атеросклероза (7), а также 10 трупов людей, скончавшихся от кровоизлияния в мозг на почве гипертонической болезни (сравнительная группа). Контролем служили данные вскрытия 8 лиц, умерших в сроки до 10 мин. от тяжелой механической травмы. Возраст умерших колебался от 25 до 66 лет.

Со слов родственников, некоторые умершие при жизни жаловались на приступообразные сжимающие или колющие боли в области сердца, другие — на головную боль. Большинство больных не лечилось по поводу основного заболевания.

Диагноз гипертонической болезни и атеросклероза ставили на основании данных судебно-медицинского вскрытия с микроскопическим исследованием внутренних органов. Морфологические признаки хронической сердечной недостаточности у всех умерших отсутствовали. Установлено, что в наблюдениях 2-й группы (кровоизлияние в мозг) смерть наступала, как правило, быстро (в пределах получаса), в то время как острая сердечно-сосудистая недостаточность (1-я группа) приводила к смерти в разные сроки после начала приступа стенокардии: в 4 наблюдениях — через 10 мин., в 5 — от 20 мин. до 1,5 часов, в 10 — через 3—6 часов.

В контрольной группе в 5 случаях обнаружена черепно-мозговая травма с массивными повреждениями костей свода и основания черепа, в 3 — травма органов грудной и брюшной полостей.

Кусочки переднего гипоталамуса и гипофиз фиксировали в смеси сулема—формалин (9:1), заливали в парафин. Нейросекреторную субстанцию выявляли методом Гомори—Майоровой с помощью альдегид— фуксина — метиленовой сини и основным коричневым—световым зеленым по предложенному нами методу (В.К. Подымов). Для морфологической оценки функционального состояния нейронов супраоптического и паравентрикулярного ядер применяли также методы Браше и Эйнарсона, позволяющие судить о содержании РНК в цитоплазме и ядрышке. Помимо этого, срезы окрашивали гематоксилин-эозином и пикрофуксином.

Прежде чем перейти к описанию результатов микроскопического исследования, необходимо подчеркнуть, что функциональная морфология ГГНС в основном разработана на экспериментальном материале, о морфологических проявлениях реакции этой системы у человека известно мало.

Основными морфологическими тестами, отражающими функциональное состояние ГГНС, являются: соотношение между содержанием нейросекреторной субстанции и РНК в цитоплазме секреторных нейронов, содержание нейросекрета в гипоталамо-гипофизарной тракте и задней доле гипофиза, морфология ядер и ядрышек в описываемых нейронах.

Для быстрой смерти от механических повреждений (контрольная группа) характерны: повышенные пиронинофилия (метод Браше) и базофилия цитоплазмы (метод Эйнарсона), свидетельствующие о богатом содержании РНК; умеренное содержание гранул нейросекрета, занимающих перинуклеарную часть протоплазмы; центральное расположение ядрышка внутри ядра; постоянное обнаружение скопления нейросекреторных гранул по ходу всего гипоталамо-гипофизарного тракта; резко повышенное содержание нейросекрета в задней доле гипофиза — гранулы сплошь занимали большую часть паренхимы.

Изучение ГГНС при острой сердечно-сосудистой недостаточности позволило установить, что морфологические проявления реакции этой системы зависят от времени, прошедшего от начала приступа стенокардии до смерти. При быстрой смерти (в пределах 10 мин.) изменения в основном соответствовали контрольной группе: соотношение содержания нейросекреторной субстанции и РНК было явно в пользу последней в большинстве секреторных клеток; ядрышки также в основном располагались центрально; содержание нейросекрета в гипоталамо-гипофизарном тракте и нейрогипофизе существенно не изменялось. Если смерть наступала через 20 мин. — 1,5 часа после приступа, обнаруживали морфологическую картину, отражающую тенденцию к более интенсивному функционированию секреторной системы: соотношение РНК — нейросекрет изменялось в сторону последнего. Нейросекреторные гранулы заполняли большую часть протоплазмы, скапливались у места отхождения аксона, оставляя свободной лишь периферическую часть цитоплазмы, где располагались редуцированные глыбки хроматофильной субстанции, между которыми появлялись мелкие оптически пустые вакуоли; содержание нейросекрета в аксонах гипоталамо-гипофизарного тракта несколько увеличивалось, в то время как в задней доле гипофиза содержание гранул уменьшалось. И, наконец, если время от начала приступа до смерти превышало 3 часа, в ГГНС появлялись морфологические признаки, свидетельствующие об истощении секреторной функции системы: наряду с уменьшением или отсутствием РНК в большинстве клеток отмечали резкое уменьшение вплоть до исчезновения гранул нейросекреторной субстанции в цитоплазме секреторных клеток; более выраженную вакуолизации цитоплазмы с появлением крупных вакуолей; большинство ядрышек было эктопировано; содержание гранул нейросекрета снижено как в гипоталамо-гипофизарным тракте, так и в задней доле гипофиза (они образовывали лишь узкие периваскулярные ободки, а в ряде случаев не определялись).

У лиц же, умерших от кровоизлияния в мозг, наблюдали относительно однотипную морфологическую картину, В секреторных нейронах отмечали тенденцию к увеличению содержания нейросекреторной субстанции и некоторой редукции РНК по сравнению с контрольной группой. Наиболее характерным для этой группы было несоответствие содержания секреторного материала в гипоталамо-гипофизарном тракте по сравнению с задней долей гипофиза — наряду с повышенным содержанием нейросекрета в тракте отмечали резкое обеднение нейрогипофиза.

При сопоставлении морфологической картины ГГНС в контрольной группе с изменениями, обнаруженными в случаях острой сердечно-сосудистой недостаточности и кровоизлияния в мозг, установлено, что морфологические проявления реакции системы зависят от времени, прошедшего от начала развития смертельных осложнений до наступления смерти.

Морфологию нейронов супраоптических и паравентрикулярных ядер и состояние системы в целом (содержание нейросекрета в тракте задней доле гипофиза) при быстрой смерти от механической травмы мы условно расценивали как близкую к нормальному физиологическому состоянию, т. е. как эталон для оценки динамики функционального состояния системы в случаях острой сердечно-сосудистой недостаточности и кровоизлияния в мозг. Основанием для этого служили литературные данные о фазах секреторного цикла нейронов в экспериментальных условиях. На основании морфофункционального анализа А.Л. Поленов (1964) приводит рабочую схему секреторного цикла в условиях спокойного функционирования, разделяя его на 5 периодов: состояние покоя, начало синтеза, наполнения, выведения и опустошения. При гиперсекреции, отражающей интенсивное функционирование нейронов (при определенных физиологических состояниях и в экспериментальных условиях, когда вызывают постепенное усиление функции), А.Л. Поленов описывает те же состояния, но указывает на нарастание морфологических изменений в нейронах. К сожалению, такого четкого описания фазности реакции ГГНС в условиях патологии человека в литературе мы не обнаружили.

На примере изучения острой сердечно-сосудистой недостаточности, приведшей к смерти через разное время после начала приступа стенокардии, нам удалось проследить динамику отдельных фаз секреторного процесса у человека, установить зависимость обнаруженных морфологических изменений от длительности стенокардии и показать, что реакция различных отделов системы неодинакова.

При быстрой смерти от сердечно-сосудистой недостаточности (до 10 мин. ) в нейронах супраоптических и паравентрикулярных ядер не удалось отметить морфологических признаков реакции на стенокардию; характер соотношения РНК цитоплазмы и количества нейросекрета, содержание нейросекреторной субстанции в тракте и задней доле гипофиза в этих наблюдениях по существу не отличались от контрольной группы. С увеличением времени от начала приступа стенокардии до наступления смерти (0,5—1,5 часа) в нейронах изменялось соотношение РНК цитоплазмы и количества нейросекрета, т. е. появлялись морфологические признаки повышения функциональной активности нейронов и усиления нейросекреции.

Через 3 часа и более от начала приступа признаки повышенной секреции усиливались, причем в части нейронов фаза повышенной активности сменялась функциональным истощением, о чем можно было судить по резкому снижению как количества РНК в цитоплазме нейронов, так и содержания нейросекреторных гранул во всех отделах системы.

Обобщение данных по исследованию ГГНС при кровоизлияниях в мозг показало, что при наступлении смерти в течение первого часа от начала развития кровоизлияния в связи с повышением внутричерепного давления и блокадой ножки гипофиза наблюдается несоответствие в содержании нейросекрета в отдельных звеньях системы (повышение продукции нейросекрета в нейронах наряду с резким уменьшением его содержания в нейрогипофизе).

Обнаруженная динамика морфологических изменений, отражающих функциональное состояние системы в зависимости от продолжительности острой сердечно-сосудистой недостаточности, позволяет с известной долей вероятности провести параллели между полученными нами морфологическими данными и результатами экспериментальных исследований А.В. Тонких с сотрудниками (1956—1962). Морфологические изменения в нейронах при длительной острой сердечно-сосудистой недостаточности (более 1 часа) свидетельствовали о повышении продукции и выхода нейросекрета в кровь. Физиологический смысл усиленной нейросекреции и ее значение в патогенезе острой сердечно-сосудистой недостаточности помогают понять предлагаемую А.В. Тонких схему цепной рефлекторной реакции. Основным выражением этой реакции при действии различных экстремальных раздражителей является возникновение 2 волн повышения артериального давления: первая — кратковременная, которая обусловлена рефлекторным выделением адреналина из мозгового слоя надпочечников; вторая — возникает спустя 1—2 часа, длится до 6 часов, связана с повышенным поступлением в кровь вазопрессина. Экспериментальные исследования показали, что в условиях повышенной секреции вазопрессина последний приводит не только к увеличению артериального давления, но и оказывает непосредственное влияние на сердце и коронарное кровообращение. При этом были обнаружены изменения ЭКГ, соответствующие ранним стадиям инфаркта миокарда. Было установлено, что в основе этих гипоксических изменений миокарда лежит нарушение коронарного кровотока, обусловленное активным сужением или спазмом венечных сосудов. С.И. Теплов (1962) обращает внимание на большую чувствительность венечных артерий к вазопрессину по сравнению с другими сосудами, поскольку уменьшение коронарного кровотока часто регистрируется раньше, чем наступает вторая волна повышения артериального давления. Указанные связи в системе гипоталамус — гипофиз — надпочечники — миокард изображены на схеме (см. рисунок).

Схема гипоталамо-гипофизарно-адренало-кардиальных взаимоотношений при острой сердечно-сосудистой недостаточности

Схема гипоталамо-гипофизарно-адренало-кардиальных взаимоотношений при острой сердечно-сосудистой недостаточности.
а — нейросекреторные ядра переднего гипоталамуса; б — перекрест зрительных нервов; в—задняя доля гипофиза; г — сердце и его венечные сосуды; д — надпочечники; — — нервная связь; --- — гуморальные связи; -.-.-. — гипоталамо-гипофизарный тракт.

Совпадение во время морфологических и физиологических проявлений реакции гипоталамо-гипофизарной нейросекреторной системы указывает на участие этой системы в патогенезе острой сердечно-сосудистой недостаточности. Основным патогенетическим моментом является, по-видимому, непосредственное отрицательное воздействие вазопрессина, входящего в состав нейросекрета, на коронарный кровоток.

К сожалению, в клинике не учитывают в должной мере возможность участия ГГНС в патогенезе острой сердечно-сосудистой недостаточности. Лишь в последнее время врачи, оказывающие скорую помощь, обратили внимание на повышение артериального давления при затянувшейся стенокардии не только у больных гипертонией, но и у лиц с нормальным давлением (В.А. Фиалко).

Таким образом, проведенное исследование позволило выявить морфологические признаки реакции ГГНС при острой сердечно-сосудистой недостаточности, а также кровоизлиянии в мозг и установить динамику функционально-морфологических признаков, отражающих фазность реакции. Полученные нами данные согласуются с литературными, что позволяет говорить об участии ГГНС в патогенезе острой сердечно-сосудистой недостаточности, и тем самым подтверждают значение экстракардиальных факторов в танатогенезе скоропостижной смерти от сердечно-сосудистых заболеваний. Фазность реакции системы в целом и неодновременность развития изменений в отдельных ее звеньях показывают перспективность морфологического изучения гипоталамо-гипофизарной нейросекреторной системы для решения специальных судебно-медицинских вопросов.


Поступила в редакцию 26/VII 1967 г.

похожие статьи

Идентификация причин внезапной сердечной смерти при посредстве гистохимических методов исследования / Швалев В.Н., Гуски Г., Сосунов А.А. // Матер. IV Всеросс. съезда судебных медиков: тезисы докладов. — Владимир, 1996. — №2. — С. 29-31.

Внезапная сердечная смерть : Пособие для врачей / Рыбакова М.Г. — 2000.

Применение комплекса биохимических и биофизических методов исследования для диагностики причин скоропостижной смерти / Асташкина О.Г., Власова Н.В. // Медицинская экспертиза и право. — 2009. — №2. — С. 33-36.

Скоропостижная смерть при имплантированном искусственном водителе ритма сердца / Лукаш А.А. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1968. — №4. — С. 37-39.

Идентификация причин внезапной сердечной смерти при посредстве гистохимических методов исследования / Швалев В.Н., Гуски Г., Сосунов А.А. // Матер. IV Всеросс. съезда судебных медиков: тезисы докладов. — Владимир, 1996. — №2. — С. 29-31.

О состоянии надпочечников при скоропостижной смерти от гипертонической болезни и атеросклероза / Ханов В.Г. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1968. — №1. — С. 18-19.