К вопросу о судебной ответственности врачей

/ Марковин И.В.  // Судебно-медицинская экспертиза. — М.: Изд-во Наркомздрава, 1928 — №8. — С. 81-95.

Марковин И.В. К вопросу о судебной ответственности врачей

И.В. Марковин

Донской окр. суд.-мед. эксп прив.-доц. С.-К. Г. У.

ссылка на эту страницу

Если в дореволюционное время врачи по своей профессии крайне редко привлекались к судебной ответственности, и такие случаи считались почти единичными, то совершенно другую картину мы наблюдаем в настоящее время. Дела против врачей настолько стали частыми, что обратили на себя внимание научных медицинских обществ, врачебных съездов; этому вопросу посвящаются специальные статьи в журналах, заседания врачей и юристов; НКЗ предлагает Здравотделам (бюл. № 6 за 1925 г.) сообщать сведения по криминальным делам врачебного персонала, а газетная хроника в судебном отделе столичных и провинциальных газет довольно часто пестрит заметками о привлечении к судебной ответственности врачей по тому или другому поводу.

Если мы обратимся к цифрам, то увидим, что по одному Ленинграду за период 1921—1925 гг. было привлечено 73 врача (Ижевский), по Вятской губ. за 1924— 1925 гг. — И врачей, по Ростову-на-До ну и Донскому округу за 1924— 1927 гг. — 20 врачей. Последняя цифра далеко не полна, число привлечений было значительно больше.

Чем объяснить причины такого явления?

По этому поводу представляется небезынтересным привести выдержки из докладов, а затем развернувшихся прений в заседании 1925 г. членов Ленинградского Общества работников советского права и слушателей Криминологического кабинета при Ленинградском губсуде совместно с представителями Губздравотдела и врачами по вопросу «о судебной ответственности врачей».

Причинами, вызывающими непрерывный рост из года в год врачебных дел, нужно считать, по мнению врачей, следующие: малая осведомленность обывателей в вопросах медицины, непонимание границ медицинских знаний, ложное представление о врачебной работе, одностороннее освещение врачебных дел в прессе, повышенные требования к врачам со стороны больных, «слишком доверчивое отношение следственных органов к обвинениям против врачей, неблагоприятная для врача обстановка судебного разбора, скудость и неопределенность статей УК к установлению границ врачебной ответственности». (Заявление Акушерско-гинекологического общества в Ленинграде). Представители органов суда, следствия, прокуратуры с своей стороны причиной увеличения врачебных дел считают развитие общественного самосознания среди народа и доступность суда для масс.

На чьей стороне истина?

Я думаю, что до известной степени правы обе стороны. В самом деле, мы не думаем, чтобы обыватель за десятилетний период с момента революции стал особенно компетентен в медицинских вопросах. Ведь и в дореволюционное время сплошь и рядом можно было встретить умного, образованного человека, толковавшего о самых сложных мировых вопросах, вопросах общественной жизни, а в то же время имевшего весьма смутное понятие о строении своего собственного тела и о медицине. Если неосведомленность в медицинских вопросах была среди интеллигентных лиц, то что же можно сказать о рабочем, крестьянине, среди которых не ликвидирована еще до настоящего времени даже простая безграмотность и которые иногда еще прибегают к знахарям, бабкам и т.д.

Правы также были врачи, утверждавшие, что обыватель, имея весьма смутное понятие о медицине, еще менее знает о границах возможного в ней. А между тем в медицине еще много нерешенных вопросов; некоторые же из них вряд ли будут разрешены в самом отдаленном будущем. Мы не можем решить некоторые вопросы не только у постели больного, но даже и на секционном столе: отчего, напр., умер человек в данное время, когда изменения в его организме настолько мало значущи, что сами по себе не могли вызвать смертельного исхода (Шор).

На почве этого непонимания ограниченности медицинских знаний большею частью и возникают конфликты. Обывателю кажется, что стоит врачу внимательно отнестись к больному, подробнее исследовать его, применить какое-либо другое средство, сделать операцию, и больной был бы спасен. Но ведь методы лечения разнообразны в некоторых случаях; подход к больному может быть различен. Больному при известном методе лечения не становится лучше, он идет к другому врачу; последний, учитывая неудачный исход первого, назначает другое лечение. Представим себе, что этот способ оказался хорошим, принес пользу, и вот уже почти готова почва для обвинения первого врача в невежестве, халатности и т.д.

Правы, конечно, Акушерско-гинекологическое общество в Ленинграде и некоторые врачи, когда обвиняют и прессу в неправильном и пристрастном освещении врачебных дел. Действительно, в погоне за сенсацией репортеры выставляют часто дела против врачей в искаженном виде, дают сведения о делах, еще не прошедших предварительное следствие.

Но, с другой стороны, правы и современные юристы, видящие причину увеличения дел против врачей в росте самосознания масс, втягивании их в коллективную работу, в доступности суда. Врачевание — один из важнейших вопросов, так как касается самого важного блага — здоровья, затрагивает интересы не только больного, но и ряда близких ему лиц, общества и государства. Понятно, что тот или другой неблагоприятный исход сильнее отражается на психологии; естественным является выяснение причины в сторону наименьшего сопротивления, т. е. обвинения врача в неправильном лечении и апеллирования к общественному мнению. Легкость же обращения к обществу и правосудию, конечно, теперь гораздо лучше, чем в дореволюционное время. Органы юстиции стараются вовлечь в общественную работу всех лиц, помогать им в устранении отрицательных явлений, могущих подойти под действие той или другой статьи УК.

Такой подход, конечно, правилен; он может быть неудобен в смысле обилия необоснованных заявлений против врачей, но ведь истина и правда — прежде всего; беспристрастное расследование вносит ясность и удовлетворенность для обеих сторон. Осуждение врача за неправильное врачевание, повлекшее за собою потерю здоровья или смерть, дает право обществу думать, что представители этой профессии являются одинаково ответственными с другими: прекращение дела против врача вследствие необоснованности опять-таки дает удовлетворение как обществу, так и лечащему. Вопрос идет только о том, чтобы разбор дел против врачей был поставлен как можно объективнее, с возможно лучшим и полным выяснением обстоятельств дела и их правильной оценкой. Но эти понятия являются вполне естественными и необходимыми в каждом истинно демократическом государстве и не только для каждого лица, привлекаемого к судебной ответственности, но и отдельных профессий, как, напр., врачебная.

В этом деле, конечно, должна сыграть большую роль правильно и хорошо поставленная судебно-медицинская экспертиза.

Но в этом вопросе мы наталкиваемся на противоречия между врачами и юристами.

Ленинградское Акушерско-гинекологическое общество заявляет: «Мы считаем правильным, чтобы каждое заявление о привлечении врача к судебно-медицинской ответственности за допущенные им неправильности во врачебной работе было предварительно направлено на заключение того органа, который призван к руководству и организации дела охраны здо­ ровья населения в данной местности, а именно, соответственных местных Губздравов». Равным образом и д-р. Ижевский, высказывавшийся раньше отрицательно к организации комиссии при Губздравотделах по делам против врачей, в своем докладе на 2 съезде суд.-мед. экспертов в 1926 г.

«О привлечении к ответственности медперсонала за неправильное врачевание» склоняется однако к организации «при здравотделах университетских губерний особых судебно-медицинских комиссий, куда направлялись бы не только врачебные, но и вообще все особо сложные виды судебно-медицинских экспертиз для достаточно авторитетного, путем привлечения местной профессуры, заключения. В Москве при НКЗ необходима организация Центральной Экспертной Судебно-Медицинской Комиссии, куда бы можно было направлять дела для окончательного заключения в случае неудовлетворенности местной судебной власти решением первой комиссии или резкого разногласия между экспертами».

Взгляд А.-Г. общества встретил резко отрицательное отношение юристов (Яковченко, Нахимсон и др.). По их мнению, врач является ответственным пред законом одинаково с всяким другим гражданином, а потому и нет надобности в каких-либо дополнительных статьях УК; равным образом нет надобности в составлении каких-либо специальных правил при возбуждении против врачей уголовного преследования. При этом они считают, что А.-Г. общество допустило в своем заявлении три ошибки (Яковченко): недоверие к судебно-следственным властям, непонимание «основных принципов пролетарской общественности» и предложение об устройстве при Губздравах комиссий, которые решали бы вопрос о предании врача суду или покаянию, аналогично старому Уложению о наказаниях и вопреки советскому законодательству. Они считают, что эти комиссии при Губздравах по делам о врачах будут безответственны пред законом, между тем как эксперт в суде или на предварительном следствии, а также, если их и несколько по одному и тому же делу, должны быть и являются ответственными.

Для решения этого вопроса я полагаю необходимо разобраться в том, что служит предметом привлечения врачей к судебной ответственности и насколько преступления врачей по своей профессии полно отражаются в законодательстве.

Все случаи привлечения врачей к судебной ответственности можно подразделить на две больших группы: к первой будут относиться те, когда со стороны врача имеется в той или другой степени злой умысел (dolus maius), направленный к причинению вреда обществу или отдельному члену его халатность, небрежность; к второй же группе будут относиться случаи без участия этих элементов. Стало быть, в первую группу войдут те случаи, когда врач применяет свои медицинские знания из низменных побуждений; напр., из мести, корысти и т. д., дает в той или другой форме яд и т. п. История медицины знает такие примеры. В свое время в обществе и медицинской прессе наделали много шума дела врачей: Кайстонга, Пальмера, Демме, Панченко, обвинявшихся в отравлении. Сюда будут относиться случаи изнасилования во время гиппоза, оскопление, производство операций с целью уклонения лиц от общегосударственных обязанностей и т.д. Конечно, в этих случаях врачи являются ответственными на общих основаниях, и нет каких-либо оснований к изданию специальных статей УК или созданию врачебных комиссий для расследования таких дел.

К этой группе нужно отнести также случаи выдачи врачами ложных медицинских свидетельств, напр., при поступлении в учреждения или предприятия лиц, страдающих теми или другими физическими или умственными недостатками, заразными .болезнями. В этих случаях врач, выдавая такое свидетельство сознательно или по халатности, приносит или может принести вред обществу. Такие случаи вполне укладываются в соответствующие статьи УК (120 ст. УК).

К первой же группе мы относим и случаи судебной ответственности врачей при сокрытии появления заразных и эпидемических болезней. Это явление имеет особо важное значение в социалистическом государстве. В редакции УК изд. 1926 г. мы имеем 181 ст., по которой карается «нарушение правил по охране народного здравия, специально изданных в целях борьбы с эпидемиями», принудительными работами на срок до шести месяцев или штрафом до пятисот руб.

Конечно, на предварительном следствии или суде должны быть выяснены обстоятельства дела: имелось ли со стороны врача намерение скрыть заразную болезнь или появление эпидемии в тех или других целях, была ли простая халатность и небрежное исполнение своих обязанностей. Но бывают случаи, когда несообщение врачами о появлении заразной болезни и эпидемии не носит ни злого умысла, ни халатности, ни небрежного исполнения обязанностей, так как некоторые из этих заболеваний представляют затруднения в первоначальном диагнозе, особенно, когда симптомы еще не достаточно ясно определились и требуют дальнейшего наблюдения. В некоторых же случаях заболевания могут протекать атипично, а когда диагноз будет поставлен правильно, эпидемия или заразная болезнь может получить распространение. Такие случаи должны быть отнесены к второй группе. К первой же группе мы относим случаи привлечения врачей по 140 ст. УК за производство аборта «в противосанитарной обстановке» или если оно имеет вид промысла.

В своей работе «Судебномедицинские случаи гнойных перитонитов» я указывал, что здесь нет со стороны врача намерения принести вред здоровью, но действия врача становятся в противоречие с законодателем. Старое «Уложение о наказаниях» карало как женщину, пытавшуюся прервать свою беременность, так и лицо, производившее аборт; наказание для последнего повышалось, если им оказывался врач, акушерка. Советская власть легализировала аборт, считая, что при современных экономических условиях репрессии в этом отношении не достигают цели, ведут к еще большему злу (обращение к бабкам, акушеркам, принятие различных средств в целях прервать беременность), но она соответствующей статьей УК старается поставить производство абортов в такие условия, при которых он сопровождался бы наименьшим ущербом для беременной женщины и в то же время ограждал бы интересы общества и государства. Аборт по смыслу 140 ст. УК должен производиться лицами, имеющими «надлежащую медицинскую подготовку», т. е. врачами, в санитарной обстановке и не иметь вида промысла. Циркуляр НКЗ от 1 дек. 1924 г. (Бюлл. № 22) разъясняет, что под санитарной обстановкой нужно понимать исключительно больничную, или лечебницы; указывает даже порядок, каким лицам следует производить аборт в первую очередь и до какого срока беременности (Бюлл. НКЗ № 4 1926 г.).

Если в 140 ст. УК под лицами «с надлежащей медицинской подготовкой» нужно иметь в виду только врачей, то «санитарная обстановка» допускает более широкое толкование. Конечно, производство абортов в специально оборудованных для этого заведениях, городских больницах, клиниках, хорошо оборудованных амбулаториях будет удовлетворять этим требованиям, но будут ли удовлетворять им плохо оборудованная сельская больница или амбулаторный пункт? Не будем ли в этом случае мы иметь меньшую гарантию в чистоте операции, чем в надлежащим образом оборудованном кабинете врача гинеколога, занимающегося частной практикой и имеющего отдельную комнату для операции и комнату для послеоперационного ухода. Если циркуляр НКЗ допускает производство аборта в лечебницах, то относительно производства в частных кабинетах указаний нет, и нужно думать, что производство в них с точки зрения УК недопустимо, т. е. врачи в этих случаях должны привлекаться к судебной ответственности.

Я все же полагаю, что в надлежаще оборудованных кабинетах частных врачей производство абортов в некоторых случаях допустимо без привлечения врачей к судебной ответственности, именно в тех, когда оно по тем или другим причинам представляется затруднительным в больничной обстановке. Например, сюда могут относиться случаи, когда аборт производится по медицинским показаниям: болезни сердца, почек и т. д. Но при этом нужно поставить условием, чтобы он совершался после консультации с другим врачем. Этим условием будет исключаться и понятие промысла. В настоящее время мы имеем разъяснение Пленума Верховного Суда от 20 июня 1927 г. (Суд. практ. № 12) ст. 140 УК относительно производства абортов: «Разъяснить, что производство абортов в противосанитарной обстановке понимается в смысле отсутствия условий, допускающих производство хирургических операций с надлежащей подготовкой пациентки до операции и с соответствующим послеоперационным уходом. При наличии этих и прочих необходимых технических условий производство абортов лицами, имеющими надлежащую подготовку,— не подходит под 140 ст. УК». Мы не станем входить в критику законодателя, когда он, легализируя аборт, из двух зол, по его мнению, выбирает меньшее, но коснемся самой операции аборта. Она не является невинной и безопасной настолько, что ее можно даже производить студентам 4-го курса на летней практике под наблюдением врача (такие случаи наблюдались) или врачу делать их по несколько раз в один день в больницах. Мы допускаем, что в кабинете частного врача можно сделать все до операции: подготовить больную, инструменты, произвести самую операцию. Что же касается «соответствующего послеоперационного ухода», когда женщине необходимо про­ лежать несколько часов в покое, а иногда и дней, то вряд ли при современных жилищных условиях кабинеты врачей представляют данные для этого; ему полагается кабинет, приемная и только, что касается третьей комнаты для послеоперационного ухода, то это представляется в большинстве случаев невозможным в больших городах. Да и кабинет большею частью не представляет из себя настоящую операционную при наличии письменного стола, книжного шкафа и т. д. После аборта женщине придется через некоторое время уходить домой, а стало быть и подвергаться всяким случайностям. Мы по-прежнему стоим на точке зрения НКЗ, что аборты допустимы только в больничной обстановке и в исключительных случаях в кабинетах частных врачей с отдельной операционной и комнатой для послеоперационного ухода. Разъяснение Пленума Верховного Суда ст. 140 УК поведет к массовому беззастенчивому производству абортов в кабинетах частных врачей, «в виде промысла», и потому мы считаем его неправильным в интересах государства, общества и частных лиц.

Достаточно ясно определена первой частью 157 ст. У К ответственность врача за «неоказание помощи больному без уважительных причин со стороны лица, обязанного ее оказывать по закону или по специальному правилу». Сюда будут входить все случаи отказа врачем в экстренной медицинской помощи во время рабочих часов или отказа, напр., дежурного врача пункта скорой помощи в выезде «вопреки установленным правилам». Для примера приведу следующий случай. Во время амбулаторного приема врача не-хирурга приглашают оказать экстренную медпомощь женщине, у которой появилась общая слабость, похолодение конечностей; он посылает лекпома, который не мог определить болезнь, но дал сердечное средство. После окончания приема врача опять приглашают к этой больной; он отправляется не к ней, а к другому больному, у которого был накануне по поводу приступа аппендицита, считая этот случай более важным. Через несколько часов его приглашают в третий раз, он посылает акушерку, которая устанавливает кровотечение по поводу внематочной беременности. Больная вскоре умирает. По 2 ч. 157 ст. УК суд приговаривает врача к 6-месячному заключению в исправдоме. Кассационная жалоба оставлена без последствий. С.-К. Краевой суд, рассмотрев означенное дело, затребованное по жалобе профсоюза «Медсантруд», производство в порядке надзора прекратил, принимая во внимание: 1) что данными предварительного судебного следствия установлено, что врач Н. был предупрежден о тяжелом положении больной и приглашался к ней неоднократно, но не посетил таковую, 2) что заключение эксперта о том, что средством спасения больной могло быть только хирургическое вмешательство, решающего значении для данного случая иметь не может, ибо это не исключало возможность при своевременной явке врача, отправки больной тем или иным способом в больницу в г. Г. (расположен рядом). Мы также считаем действия врача неправильными и вполне подходящими под действие 1 ч. 157 ст. УК, равным образом считаем неправильным и заключение эксперта, который не учел всех обстоятельств и обстановки.

Но вторая часть той же статьи «отказ лица, занимающегося врачебной практикой, от оказания медицинской помощи, если таковой заведомо мог иметь опасные для больного последствия, влечет за собой лишение свободы на срок до одного года или штрафа до тысячи рублей», — допускает широкое толкование, и здесь довольно часто могут возникать недоразумения между врачами и больными.

Статья эта сложилась в силу исторического взгляда законодателя и общества на врача, как общественного деятеля, а также и в силу социальных условий. В средине 18 столетия законодатель смотрел на врачебную профессию следующим образом: «Каждого врача есть первый долг быть человеколюбиву и во всяком случае готову к поданию помощи людям, болезням одержимым». В этом взгляде сказалось как влияние религии, так и предшественников великой французской революции. Но этот взгляд законодателя на врачебную профессию не вылился в какую-либо определенную статью, карающую за отказ в медицинской помощи; последняя была зафиксирована почти сто лет спустя, когда общественное мнение уже достаточно воспиталось в таком взгляде на врачей. «Не оставившие практики врач, оператор и т. д., которые по приглашению больных не явятся для оказания им помощи без особых законных к тому препятствий, подвергаются штрафу» (872 ст. Уложения о наказании). По сенатскому разъяснению 872 ст. не имела значения, находилась ли жизнь больного в опасности; вопрос о вознаграждении за труд также не может служить оправданием для врача, отказавшего в медпомощи (унесение рецепта вследствие неполучения платы). 1552 ст. «Не оставившие практики врачи, акушеры, фельдшеры и повивальные бабки, которые по приглашению не явятся, без особых законных к тому причин, к больным или родильницам, требующим их помощи, подвергаются за сие наказаниям и ст. 872 сего Уложения определенным; но если притом они знали об опасности больного, родильницы или новорожденного младенца, то сверх того приговариваются к аресту на время от семи дней до трех месяцев».

От такого взгляда ответственности врача за неоказание медицинской помощи не отказалось и советское законодательство.

872 и 1522 ст. ст. Уложения о наказании были несостоятельны и не достигали своей цели, будучи в то же время источником многих недоразумений. Врач, если строго руководствоваться этими статьями, был обязан являться по первому требованию больного, независимо от степени его болезни, при чем он всегда мог быть привлечен за неявку к судебной ответственности. Врач же с своей стороны не мог привлечь больного к ответственности за вызов по маловажному поводу. Это ставило обе стороны в неравное положение и вело к тому, что врач не мог никогда располагать своим временем для отдыха, работы и т. д., приходилось выдумывать всякого рода «особые законные к тому препятствия». Исключения представлялись лишь для врачей, не занимавшихся практикой и составлявших тогда незначительный процент. Жизнь и в то время шла впереди закона: устройство частных лечебниц, амбулаторий, постоянных дежурств врачей давали выход из создавшихся противоречий. Не достигал закон отчасти цели и потому, что не в интересах практикующего врача было отказывать в помощи.

При составлении нового Уложения о наказании обе вышеупомянутые статьи были соединены в одну — 497, по которой врач являлся ответственным при условии известности об опасности. Но комиссия по составлению нового Уложения о наказании в общем не пришла к единогласному решению; Уложение о наказании не было введено, и на практике по-прежнему применялись 872 и 1522 ст. ст.

Современная 157 ст. УК во второй ее части является в сущности повторением 497 ст. Уложения о наказании, так как смысл слов «при условии известности об опасности» и «заведомо мог иметь опасные для больного последствия» один и тот же.

Но можем ли мы всегда и точно знать, что неявка к больному может иметь заведомо опасные последствия?

Известно много случаев, когда малозначительные на первый взгляд болезненные симптомы могут иметь опасные последствия, и наоборот, — тяжелые явления могут кончиться благополучно. Небольшой порез у гемофилика, на который окружающие не обратили внимания, где врач, казалось бы, вправе отказаться от вызова, может кончиться смертельным исходом и привлечением врача к судебной ответственности. Врачу приходится судить о степени тяжести больного по описанию близких, а мы знаем, как часто эти описания бывают преувеличены и не соответствуют действительности. Советское социалистическое строительство еще не может охватить всю медицинскую помощь населению; это видно из того, что на ряду с своими учреждениями оно допускает устройство частных лечебниц, частную практику. В будущем, когда достаточно будет лиц, оказывающих помощь боль­ ному «по специальному правилу», надобность во второй части 157 ст. УК исчезнет. В настоящее же время привлечение практикующих врачей к ока­ занию экстренной помощи является своего рода общественной повинностью. В больших городах с лечебницами и пунктами скорой помощи с этой статьей приходится сталкиваться крайне редко, тем более, что и число практикующих врачей становится крайне малым. Большее значение эта статья имеет в деревенской обстановке и небольших городах, где врачи должны считаться с ней в случае отказа в медицинской помощи вне рабочего времени. Является поэтому со стороны НКЗ необходимым разъяснение, в каких случаях явка врача к больному или оказание помощи обязательны. В Бюлл. НКЗ № 5 1925 г., п. 5 «в» определяется, кем должна оказываться первая неотложная медицинская помощь, при чем под неотложной первой медицинской помощью, при которой необходим и выезд, в циркуляре указываются: «патологические роды, отравления, опасные для жизни кровотечения, тяжелые ранения, появления эпидемических заболеваний». Конечно, всех случаев предусмотреть нельзя, но богатый опыт бывших земских врачей выработал определенные показания к выездам — это случаи кровотечений по тому или другому поводу, тяжелые роды и появление в участке эпидемических заболеваний; в остальных случаях обыкновенно высылался фельдшер или акушерка. Такой порядок вызовов можно было бы принять и теперь, а стало быть определить и рамки ответственности врача. Аналогично второй части 157 ст. УК имеется вторая часть 92 ст., кото­ рая налагает ответственность на врача эксперта за уклонение или отказ от явки по вызовам органа дознания, следственного или судебного органа или отказ от исполнения обязанности. В силу необеспеченности населения суд.-мед. экспертами мы наблюдаем и привлечение других врачей к судеб­ ной ответственности за отказ явиться по требованию вышеозначенных органов для экспертизы. По инструкции НКЗ (Бюлл. НКЗ № 5 1926 г.) к судебно-медицинской экспертизе могут привлекаться районные и участковые врачи, а по 193 ст. УПК следователь в случае затруднительности вызова суд.-мед. эксперта вызывает ближайшего врача. Отказ может повлечь применение второй части 92 ст. УК. Это привлечение к экспертизе врачей не суд.-мед. экспертов, в виду отсутствия последних во многих местностях, носит постоянный характер и является источником также многих недоразумений и привлечений к судебной ответственности. Применение 92 ст. УК к врачам — не-судебным медикам нужно считать временным явлением и общественной повинностью.

Наконец, к первой группе судебной ответственности врачей нужно отнести и эксперименты над больными. Конечно, здесь не нужно иметь в виду применение каких-либо лекарственных веществ или нового вида операции, после тщательной проверки и опытов над животными и когда заведомо будет известно, что больной от этого не получит вреда. Но история медицины знает примеры, когда в’ целях выяснения истины, подтверждения своих взглядов производились опыты, приносящие вред. Стоит вспомнить период в учении сифилиса и мягкого шанкра, когда одни врачи считали обе болезни за проявление одной, а другие наоборот, и когда один врач, пожелавший остаться неизвестным, опубликовал заявление, что он сделал прививку сифилиса нескольким здоровым лицам; были случаи, когда такие эксперименты производились над лицом, заведомо умирающим или находящимся в агонии. Соответствующих статей в УК для этих случаев нет, но здесь вполне подходят 142, 143 и 150 ст. УК.

Мы полагаем, что случаи привлечения врачей к судебной ответственности по первой группе преступлений находят себе достаточно полное и ясное отражение в соответствующих статьях УК. Точно также с достаточной полнотой, но не вполне, находят себе обоснование и случаи привлечения врачей за неисполнение общегражданских обязанностей, связанных с врачебной профессией как таковой.

Вторую группу случаев привлечения врачей к судебной ответственности составляют те, где причинение вреда здоровью или даже смерти со стороны врача явилось без участия злого умысла; наоборот, здесь со стороны врача имелось желание даже избавить больного от настоящих и возможных появиться впоследствии страданий. Они составляют «врачебные ошибки» в собственном смысле этого слова и, по Никитину, являются невольными, нечаянными, неумышленными.

Д-р Лейбович под врачебными ошибками или погрешностями понимает «неправильные, небрежные, недобросовестные, неосторожные или невежественные действия и приемы в оказании медицинской помощи или ухода за больными, в результате коих явилось телесное повреждение либо смерть больного, либо затяжка или ухудшение болезни, либо потеря благоприятного времени для правильного лечения». Нужно, кстати, заметить, что это определение не совсем правильно, так как среди разных понятий, где на ряду с отсутствием злого умысла со стороны врача имеется и последний, напр., недобросовестное лечение. Так как врачебные ошибки наичаще бывают при лечении, то Дембо под ними понимает «исключительно научное несовершенство врачебного действия». Эммерт под врачебными ошибками признает «все действия и упущения, которые противоречат общепринятым правилам или учениям врачебного искусства и врачебной науки» и если сопровождаются вредными последствиями.

Врачебные ошибки при некоторых обстоятельствах, но не всегда, могут носить характер несчастного случая. Придавать же каждому случаю врачебной ошибки характер несчастного я считал бы неправильным. Перерезку мочеточника при вылущении большой и плотно спаянной опухоли в широкой связке матки, незамеченную во время операции и вызвавшую впоследствии смерть, нужно, конечно, считать несчастным случаем. Но вряд ли можно назвать несчастным случаем смерть человека, когда врач по незнанию свойств углекислого бария выписывает его для рентгеноскопии или делает на предплечье поперечный разрез кожи вместо продольного при обширной флегмоне. Существует несколько классификаций врачебных ошибок, но, конечно, нет полной возможности сгруппировать их, так как при любой классификации всегда найдется случай, не укладывающийся в определенные рамки. Некоторые авторы в основу классификации врачебных ошибок кладут степень их тяжести.

Закхиас, напр., делит врачебные ошибки на culpu lata, latior и latissima. Лакассань — на особо тяжкие, тяжкие и произвольные, при чем под последними подразумевает эксперименты над живыми (цит. по Ники­ тину). Обе эти классификации имеют тот недостаток, что в них представляется трудным решить, что нужно считать особо тяжкой ошибкой, тяж ­ кой или легкой. Никитин в основу своей классификации кладет сущность врачебной ошибки и делит их на четыре группы: 1) ошибки по незнанию (своего искусства), 2) ошибки по небрежности, 3) ошибки от чрезмерного увлечения и 4) мнимоошибочное лечение или несчастная случайность. Более подробную схему упущений и погрешностей предлагает Oesterlen (цит. по Лейбовичу). Он делит их на группы: 1) Отказ в оказании медицинской помощи и небрежное оставление больного без помощи. 2) Неправильное лечение из-за ошибочного диагноза. 3) Грубые ошибки в пользовании правильно распознанной болезни. 4) Упущение необходимого вмешательства или приема. 5) В распространении болезни по небрежности. 6) Бессовестное экспериментирование над больным. 7) Отравление медикаментами путем небрежной замены или слишком высокой дозы. 8) Выдача заведомо ложного свидетельства.

Я не вижу каких-либо преимуществ этой схемы перед схемой Н и к и ­ т и н а , последняя даже полнее, ибо у Oesterlin;a не включены врачебные ошибки по невежеству.

В виду многочисленности и крайнего разнообразия врачебных ошибок, можно заранее сказать, что в УК мы не найдем полного отражения ответственности врачей за них; тем более, что во врачебных ошибках нет основного условия для кары злого умысла, а можно допустить незнание своего искусства, или небрежность. Действительно, в УК мы не видим ни одной статьи, прямо относящейся к врачебным ошибкам. Рассмотрим каждую из групп схемы Никитина и Oesterlen ;а по отношению к УК.

Первую группу составляют врачебные ошибки по незнанию своего искусства. Соответствующей статьи в УК нет. Врач, прослушавший на студенческой скамье курс .медицинских наук, сдавший зачеты по теоретическим предметам и клиникам, прошедший государственную испытательную комиссию, признается знающим свою профессию, хотя бы в объеме уровня знаний среднего врача, и не в состоянии делать грубых ошибок и причинить вред пациенту. Но такие случаи, как известно, бывают.

Мною приводились выше примеры врачебных ошибок по невежеству. Врачебные ошибки по Никитину должны быть грубыми, тяжкими и для всех понятными. Врача, совершившего такую ошибку, нельзя, конечно, оставить для дальнейшей работы, ибо не исключается возможность повторения им ошибки и в другом случае. Старое законодательство за врачебные ошибки по невежеству наказывало воспрещением практики до выдержания нового испытания. «Когда медицинским начальством будет признано, что врач, оператор, акушер или повивальная бабака по незнанию своего искусства делают явные более или менее важные в оном ошибки, то им воспрещается практика до выдержания нового испытания. Если от неправильного лечения последует смерть или важный здоровью вред, то виновный, если он христианин, подвергается церковному покаянию (870 ст. Уложения о наказании). Лишение практики до нового испытания являлось довольно большим наказанием, и, кроме того, в таких случаях не исключался и гражданский иск со стороны потерпевшего или близких. Лишение врача практики ограждало общество от нанесения дальнейшего вреда вплоть до нового испытания, которое было, конечно, более строгим. Мне кажутся поэтому непонятными возражения некоторых современных юристов (Яковченко) в дискуссии по поводу заявления Ленинградского А.-Г. общества, которые приводят в случаях ответственности врачей только заключительную часть 870 ст. о церковном покаянии, не упоминая вовсе о лишении врача практики до нового испытания.

В 870 ст. Уложения о наказании обращает на себя внимание два обстоятельства: первое, что незнание врача должно быть подтверждено медицинским начальством, а второе, что наказание ограничивалось лишь воспрещением практики до нового испытания. Под медицинским начальством здесь нужно разуметь не какое-либо одно лицо, под наблюдением которого работал врач, совершивший ошибку по невежеству, а судебно-медицинскую экспертизу в лице Медицинского совета, так как по 1228 ст. Уст. уг.-суд. дела против врачей по незнанию ими своего искусства препровождались на его заключение. Это учреждение гарантировало беспристрастный разбор дела и высокую квалификацию. Наказание же ограничивалось лишь запрещением практики до нового испытания и церковным покаянием, мне кажется, потому, что государство признавало самого себя виновным в том, что врач оказался невежественным после испытания и признания его знающим для занятия своей профессией, а также и отсутствием злого умысла. Д-р Дембо приводит характерный пример, когда врач, осужденный за невежество, собирался возбудить «иск к университету, который плохо его учил и, выдав диплом, ввел его в заблуждение относительно его познаний». В Уголовном кодексе, как я уже упоминал, нет прямой статьи, карающей врача за ошибки по невежеству. По 20 ст. УК п. «и» возможно запрещение занятия той или иной деятельностью или промыслом. По 38 ст. УК «запрещение занятия определенной деятельностью или промыслом применяется судом на срок не более пяти лет в случаях, когда суд признает невозможным, вследствие установленных злоупотреблений осужденного при занятии своей профессией или промыслом, допустить дальнейшее его занятие таковыми». Применение же статей главы VI УК — преступления против жизни, здоровья — напр., 139 (убийство по неосторожности), 145 (неосторожное телесное повреждение) здесь не имеет под собой оснований. Лишение врача занятия своей практикой защищает только общество; но для самого врача, совершившего ошибку по невежеству, не достигает цели, ибо нет гарантии, что после окончания срока лишения практики он снова не совершит врачебной ошибки по невежеству. Поэтому было бы лучше включить в УК старую статью Уложения о наказании, формулировав ее следующим образом: совершение врачем по незнанию более или менее важной ошибки в своей врачебной работе влечет за собою лишение занятия своей профессией впредь до нового испытания.

К второй группе нужно также отнести случаи причинения врачем вреда здоровью, иногда смерти по небрежности. Из схемы Oesterlen'a сюда войдут, как я уже упоминал выше, небрежное оставление тяжело больного без помощи, грубые ошибки в пользовании правильно распознанной болезни, упущение необходимого вмешательства или приема, распространение болезни по небрежности, отравление медикаментами путем небрежной замены или слишком высокой дозы.

Конечно, это не исчерпывает всех видов врачебных ошибок по небрежности. Сюда нужно отнести небрежно прописанный рецепт, произведенный анализ, небрежное производство суд.-мед. экспертизы трупа или живого.

Опять-таки основное условие для признания врачебной ошибки по небрежности то, что она должна быть тяжкой, грубой и понятной каждому. В некоторых случаях ошибка по небрежности ясно видна из обстоятельств дела или выясняется на предварительном следствии; суде, но в некоторых случаях в действиях врача трудно сказать, что является небрежностью и что несчастным случаем, так как они стоят на границе того и другого. Поясню это примерами из своей судебно-медицинской практики. Беременная в последние дни женщина поступает в родильное отделение по поводу начавшегося кровотечения; в больнице его останавливают и выписывают больную домой с тем, чтобы в случае нового появления кровотечения приехала в больницу, через день она является, но уже в таком состоянии, что операция является запоздалой; вскрытием устанавливается смерть от кровотечения при предлежании плаценты. Можно ли обвинять врача за ошибку по небрежности, что не оставил беременную в больнице, или же этот случай нужно рассматривать как несчастный? Второй пример. Врач пункта скорой помощи делает перевязку при огнестрельном ранении бедра в час ночи на улице при свете автомобильного фонаря. Сгусток крови при скудном освещении принимает за рану и перевязывает бедро в этом месте, в то время как раненым оказывается другое бедро. Раненый, находившийся в агонии, умирает на руках врача. Особенно многочисленны такие случаи в хирургии и гинекологии. Забытые в раках при операции инструменты, перевязочные средства, плохо сделанная и сбившаяся перевязка, недостаточная чистота инструментов и рук и передача болезни от одного другому или заражение, небрежная подготовка к операции, наркоз и т.д. будут представлять затруднения в смысле выявления, действительно ли они являются результатом небрежности. Забытые в ранах при операции инструменты, перевязочные средства в настоящее время в литературе насчитываются сотнями, но было бы большой несправедливостью считать каждый такой случай результатом небрежности, хотя такая ошибка, казалось бы, для каждого является понятной, грубой и тяжкой. Большинство совершенно не имеет представления или смутное о том, при каких условиях приходится работать хирургу во время сложной и тяжелой операции, иногда продолжающейся более часа, когда требуется крайнее напряжение внимания, когда в ране видны десятки зажимов, и поле операции заливается кровью; в этих случаях вполне возможно просчитать один зажим, проглядеть пропитанный кровью и однородный с окружающей средой небольшой марлевый тампон.

Обращаясь к соответствующим статьям УК, карающим за небрежность, видно, что специальных статей там нет, но случаи врачебных ошибок по небрежности можно подвести под действие 111, 145 ст. УК.

Врачебные ошибки от «чрезмерного увлечения», по Никитину, или «бес­ совестное экспериментирование» по Oesterlen’y мы не считаем за врачебные ошибки. «Низменных побуждений» здесь нет, имеются, наоборот, даже высокие, но эти эксперименты производятся над лицами, которые не дали на то своего согласия, а если и дали, то могли не знать всех вредных последствий, какие могут последовать. Их нужно отнести к первой группе врачебных преступлений, подходящих под действие 137, 142, 143 ст. ст. УК. Наконец, последнюю группу врачебных ошибок составляет мнимо­ ошибочное лечение по Никитину или неправильное лечение из-за ошибочного диагноза по Oesterlen'y. Сюда войдут те случаи врачебных ошибок, когда одна болезнь принимается за другую, лечится соответствующим образом и в результате получается вред здоровью или смерть, напр., беременная матка принимается за опухоль и вырезается, вскрывается аневризма, принятая за гнойник, и т.д. Такие случаи объясняются еще несовершеством врачебного искусства, невозможностью иногда поставить правильный диагноз. Они наблюдаются не только у врачей среднего уровня знаний, но и у очень опытных, профессоров. Конечно, здесь нужно исключить ошибку от незнания или небрежности. Эти случаи относятся к категории несчастных, и было бы несправедливым применять при них к врачам

139 ст. УК (убийство по неосторожности), влекущую за собой лишение свободы на срок до трех лет или принудительные работы на срок до одного года, или 142, 143 и 145 ст; ст. УК.

К категории несчастных случаев без судебной ответственности врача относятся и те, когда смерть больного следует, напр., перед началом врачебного воздействия или когда вещество введено в таких количествах, что само по себе не могло повести к смерти. Последнюю в таких случаях нужно объяснять особым предрасположением организма или болезненным состоянием органов, неопределимых или трудно определимых при жизни, напр., смерть больного на столе перед началом операции (психический шок), смерть при вдыхании нескольких капель хлороформа и т.д.

Рассмотрев случаи судебной ответственности врачей и их отношение к современному УК, мы должны сказать, что в последнем с достаточной полнотой отражаются преступления врачей, связанные с их профессией.

Конечно, желательно было бы точнее определить в некоторых случаях ответственность врачей введением добавочных статей, напр., об ответственности за врачебные ошибки по незнанию своего искусства, грубому экспериментированию; изменить или дополнить существующие по вопросу об отказе во врачебной помощи, по небрежности. Вопрос идет о том, является ли это крайней необходимостью в виду особых условий устройства социалистического государства, цель УК которого состоит не в наказании, а в избрании таких мер социальной защиты, при которой возможность повторения действий, направленных во вред государству или личности, сводилась бы до минимума.

Если просмотреть иностранное законодательство о судебной ответственности врачей в своей профессиональной работе, то видно, что там только в б. австрийском законодательстве имелись специальные статьи об ответственности врачей за профессиональные ошибки; в остальных же государствах врачи отвечают на общих основаниях с остальными гражданами, подводя их действия под ту или другую статью.

Что касается участия экспертизы в делах по врачебным ошибкам в смысле учреждения каких-либо специальных комиссий или порядка направления таких дел, то в иностранном законодательстве нет каких- либо особых правил. В Германии такие дела иногда посылаются для заключения в б. Королевскую ученую депутацию, в Австрии в Медицинские факультеты, во Франции в Академию.

В дореволюционном законодательстве у нас была 1228 ст. Угол, судопроизводства, по которой дела по обвинению врачей в ошибках до судебного разбирательства направлялись прокурором на заключение Врачебного отделения губернского правления, а если по ходу следствия вытекало еще и лишение врача практики, то — в Медицинский совет. Обычно дела доходили до Медицинского совета. По этому поводу проф. Шибков говорит: «Делалось это не вследствие особой привилегии врачей, а в интересах беспристрастности, во избежание того, чтобы на местах не возникло мысли о пристрастности местной экспертизы».

Конечно, такая постановка, о которой заграничные врачи тогда только мечтали, имела свои хорошие стороны.

Врач знал, что его действия получат критическую и справедливую оценку со стороны компетентных лиц, так как во главе Врачебного отделения стояло лицо с большим стажем, имевшее ученую степень и выдержав­ шее специальный экзамен; в Медицинском Совете — ряд известных профессоров, в том числе и судебной медицины. Законодатель также придавал большое значение этим компетентным органам в смысле выяснения истины.

В настоящее время у нас в УПК нет каких-либо специальных правил о привлечении врачей к судебной ответственности за врачебные ошибки, и предварительное следствие, а также разбор дел в суде ведется на общих основаниях. В случае нужды как следователь, так и суд могут приглашать экспертов. Из своей личной практики я знаю, что следователи, а равно и суд в большинстве случаев прибегают к помощи эксперта.

Конечно, в больших центрах, как Москва, Ленинград, губернские города имеется возможность прибегать к помощи опытных экспертов, но этого нельзя сказать про многие остальные места. На 2 съезде судебно-медицинских экспертов выяснилось, как мало у нас квалифицированных экспертов, кафедры судебной медицины во многих университетах пустуют или замещены патологоанатомами по совместительству, а потому следствие и разбор дел по врачебным ошибкам не всегда может быть обставлен с достаточной полнотой.

Мы всецело присоединяемся к пожеланиям 2 съезда суд .-мед. экспертов об устройстве при университетских городах комиссий с участием представителей здравотдела, союза Медсантруд, опытных врачей и проф. суд. медицины, куда поступали бы дела по обвинению врачей в своих ошибках,

до предварительного разбора на суде. В особо затруднительных случаях такие дела могли бы направляться в Наркомздрав. Свидетельствуя свое мнение подписями, члены комиссий являются экспертами в этом деле и ответственными за свое заключение.

Учреждение при университетских здравотделах комиссий по предварительному до судебного разбирательства рассмотрению дел о привлечении врачей за ошибки выдвигается самой жизнью; это не значит, что  врачи ставились бы в особо привилегированное положение, но, в виду большой общественной ответственности их работы, дела против них требуют и особенно объективного и всестороннего обсуждения высоко квалифицированными лицами, и это не будет исключением. Существует профессия — рабселькоры. Наркомюстом издан специальный циркуляр (№ 3 1926 г.) «О мероприятиях по борьбе и предупреждению и квалификации преступных преследований рабселькоров». Мы видим, что в этом циркуляре деятельности рабселькоров придается важное значение; производство дознаний и следствия по делам о преступлениях против них поручается более квалифицированным работникам органов дознания и следствия (п. 2), материал для расследования должны направлять тому органу, который в состоянии скорее и объективнее закончить расследование (п. 3).

Нижеследующая таблица показывает движение врачебных дел по годам в гор. Ростове-на-Дону и частью в округе:

Года Число врач. делПредано судуПрекращ.Не закончено
192422
1925523
1926826
1927523

Из 20 дел 17 касаются врачей г. Ростова и 3 в округе, но число привлеченных врачей в округе больше.

По специальности врачи привлекались:

  • Хирурги ... 8
  • Ак.-Гинекол ... 5
  • Терапевты ... 4
  • Суд. медики ... 2
  • Зубные врачи ... 1

Эти цифры подтверждают наблюдения других авторов, что чаще всего привлекаются за врачебные ошибки хирурги и акушеры-гинекологи, а равным образом и то, что большинство обвинений является не обоснованным, и дела прекращаются на предварительном следствии. Так, из 20 дел 13 прекращено; из 4 врачей, привлеченных к ответственности и дела которых разбирались на суде, двое было оправдано.

Выводы:

  • 1) Прогрессирующее из года в год увеличение дел против врачей в основе своей имеет многочисленные причины, из которых главными нужно считать доступность суда и малую осведомленность масс в медицинских вопросах.
  • 2) Все дела о привлечении врачей к судебной ответственности можно разделить на две группы: в первой большей частью имеются на лицо в той или другой мере низменные побуждения (злая воля), небрежность, халатность, в другой этих элементов нет, и они составляют так наз. врачебные ошибки.
  • 3) Та и другая группа находит себе достаточное отражение и оценку в современном УК, но было бы желательным введение в него нескольких дополнительных статей, касающихся врачебных ошибок.
  • 4) В понятие врачебной ошибки должны входить «невольные, нечаянные, неумышленные» деяния врачей, происходящие от незнания или мнимо ошибочного лечения.
  • 5) В интересах общества и правосудия дела по обвинению врачей в ошибках должны до судебного разбирательства направляться для рассмотрения и заключения в специально устроенные комиссии при Губздравотделах университетских городов или в Наркомздрав, в случае неудовлетворенности первой комиссией.

похожие статьи

Дело гр. Зонтаг / Рамов А.Б. // Судебно-медицинская экспертиза. — М.: Изд-во Наркомздрава, 1928. — №8. — С. 113-114.

Анализ комиссионных судебно-медицинских экспертиз по делам в отношении медицинских работников / Быховская О.А., Филатов А.И., Лобан И.Е., Исаков В.Д. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 2018. — №5. — С. 18-20.

Диагностические критерии ненадлежащего ухода за людьми преклонного возраста и их судебно-медицинское значение / Шигеев С.В., Ковалев А.В., Фетисов В.А., Гусаров А.А., Кумыкова Л.Р. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 2018. — №4. — С. 48-53.

Причины возникновения, особенности развития и возможности предотвращения постинъекционных кровоподтеков / Ураков А.Л., Уракова Н.А., Витер В.И., Козлова Т.С. // Медицинская экспертиза и право. — 2010. — №6. — С. 34-36.

Основные причины ятрогенного оставления инородных тел в брюшной полости / Ярема И.В., Казарян В.М., Нахаев В.И., Новикова О.М. // Медицинская экспертиза и право. — 2010. — №6. — С. 27-30.

больше материалов в каталогах

Дефекты оказания медицинской помощи, профессиональные правонарушения врачей