К вопросу судебно-медицинской оценки синдрома запястного канала

Синдром запястного канала (карпальный туннельный синдром, англ. carpal tunnel syndrome) – неврологическое заболевание, проявляющееся длительной болью и онемением пальцев кисти. Относится к туннельной невропатии. Причиной заболевания является сдавление срединного нерва между костями, поперечной кистевой связкой и сухожилиями мышц запястья. Это заболевание считается профессиональным у работников, выполняющих монотонные сгибательно-разгибательные движения кисти (например, при сборке машин). Также этим заболеванием страдают сурдопереводчики, мотогонщики, велосипедисты, пианисты, боулеры, киберспортсмены, барабанщики и нередко художники со стажем.

Чаще всего при выполнении судебно-медицинских экспертиз обнаруженный у обследуемых синдром запястного канала является сопутствующей неврологический патологией, не имеющей прямой причинно-следственной связи с травмой и не подлежащей судебно-медицинской оценке. Однако приведенный ниже случай наглядно показывает, что клиническое проявление синдрома запястного канала являлось симптомом травмы срединного нерва.

11.05.2018 в амбулаторию бюро обратился гр. Б. 1972 года рождения. Из постановления известно, что 9 мая 2018 года около 20 часов 40 минут около подъезда неустановленное лицо нанесло гр. Б. удары тростью по голове, при этом он закрывал голову рукой. На приеме в амбулатории: от уровня средней трети левого предплечья до кончиков 3-го, 4-го, 5-го пальцев гипсовая лонгета, снять которую не представляется возможным. Из медицинского заключения приемного отделения ГАУЗ АО «АОКБ» известно, что гр. Б. обследован 09.05.2018 года, в результате обследования выставлен диагноз: закрытый перелом основания проксимальной фаланги 5-го пальца левой кисти. Выполнена гипсовая иммобилизация. Дальнейшее лечение амбулаторно. Из медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях ГАУЗ АО «Благовещенская городская клиническая больница. Амбулаторно-поликлиническое отделение травматологии и ортопедии», известно, что
гр. Б. находился на лечении с 10.05.2018 по 03.10.2018. При первичном приеме: жалобы на боль в области грудной клетки, левой кисти. Локально. Гипсовая иммобилизация состоятельная, сдавления мягких тканей нет. Неврологических расстройств нет. Осмотр от 06.06.2018. Гипсовая иммобилизация прекращена. В области левой кисти отек, болезненность без четкой локализации. Движения в кисти болезненные, ограниченные. Рекомендовано восстановительное лечение. Назначено физиолечение. В дневниковых записях жалобы на боль в области 5-го пальца левой кисти, ограничение движений. В локальном статусе – в области кисти отек, болезненность в проекции 5-го пястно-фалангового сустава, движения болезненные, ограниченные. Восстановительное лечение продолжено до 03.08.2018. Жалобы и локальный статус без существенной динамики. Осмотрен микрохирургом и неврологом поликлиники. Выставлен диагноз – синдром запястного канала слева, назначен курс консервативного лечения с последующим оперативным лечением в микрохирургическом центре, где находился на лечении с 15.08.2018 по 21.08.2018. При поступлении: жалобы на боль, парестезии, снижение чувствительности 1–3-го и лучевой поверхности 4-го пальца левой кисти. При осмотре левой кисти: без особенностей, при пальпации болезненность в проекции карпальной связки по ходу срединного нерва, отмечается снижение тактильной и болевой чувствительности 1–3-го и лучевой поверхности 4-го пальца (зона иннервации срединного нерва). Выполнена операция № 536. Невролиз и декомпрессия нерва. При ревизии – уплощение срединного нерва в передне-заднем направлении по типу «песочных часов», карпальная связка рассечена на протяжении. После операции отмечает улучшение чувствительности 1–4-го пальцев, сосудистых расстройств нет. Заключительный клинический диагноз: синдром запястного канала слева. Дальнейшее лечение у невролога. Неврологом в поликлинике выставляется клинический диагноз: компрессионно-ишемическая нейропатия срединного нерва слева, легкий парез в разгибателях 5-го пальца левой кисти.

При производстве судебно-медицинской экспертизы возникли следующие вопросы и трудности. Имеется ли прямая причинно-следственная связь между имеющимся у гр. Б. закрытым переломом основной фаланги 5-го пальца левой кисти и синдромом запястного канала слева? Имеется ли у гр. Б. компрессионно-ишемическая нейропатия срединного нерва слева, легкий парез в разгибателях 5-го пальца левой кисти, и если да, имеется ли прямая причинно-следственная связь с переломом основной фаланги 5-го пальца левой кисти? А также: могли ли последствия сильного удара тростью по левой кисти вызвать сдавление срединного нерва на уровне удара тростью по кисти или вызвать его атрофию? Для решения данных вопросов медицинские документы направлены на рецензию в микрохирургический центр ГАУЗ АО «АОДКБ». Из рецензии директора МХЦ ГАУЗ АО «АОДКБ», канд. мед. наук, врача высшей категории, известно следующее. Прямой причинно-следственной связи между переломом фаланги и синдромом запястного канала не усматривается. Компрессионно-ишемическая нейропатия срединного нерва слева у пациента имеется. Она укладывается в клиническую картину синдрома запястного канала слева. Парез в разгибателях 5-го пальца левой кисти, диагностируемый неврологом, связан не с неврологическими нарушениями, а с сухожильно-десмогенной сгибательной активной постиммобилизационной контрактурой в суставах 5-го пальца. Прямой связи между этой контрактурой и синдромом запястного канала нет. Одновременное получение ушиба срединного нерва и перелома основной фаланги 5-го пальца возможно при парирующем движении поднятым предплечьем с пронированной кистью. В результате сильного удара (вследствие развившегося посттравматического отека) мог возникнуть синдром запястного канала слева либо посттравматический неврит (нейропатия) срединного нерва левой кисти на уровне запястья, по симптоматике неотличимый от него.

Имея данные ответы на поставленные вопросы, у обследуемого были диагностированы следующие телесные повреждения: закрытый перелом основной фаланги 5-го пальца левой кисти, закрытый ушиб срединного нерва слева с развитием синдрома запястного канала, и оценены оба данных повреждения как причинившие средней тяжести вред здоровью и влекущие длительное расстройство здоровья – продолжительностью свыше трех недель (более 21 дня).