Некоторые проблемы при выполнении судебно-медицинских экспертиз по материалам «врачебных дел»

Следственный комитет Российской Федерации
Главное следственное управление
отдел по расследованию ятрогенных преступлений

Основания привлечения медицинских работников к уголовной ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи

Петрова Татьяна Николаевна
следователь по особо важным делам

Наиболее распространенные преступления в сфере медицинской деятельности

• причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (ч. 2 ст. 109 УК РФ)
• причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (ч. 2 ст. 118 УК РФ)
• неоказание помощи больному (ст. 124 УК РФ)
• незаконное осуществление медицинской деятельности или фармацевтической деятельности (ст. 235 УК РФ)
• нарушение санитарно-эпидемиологических правил (ст. 236 УК РФ)
• производство, хранение, перевозка либо сбыт товаров и продукции, выполнение работ или оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности (ст. 238 УК РФ)
• халатность (ст. 293 УК РФ)

Коротко о главном…

Ятрогенные преступления – очень сложный и высокоинтеллектуальный вид преступлений, связанный с нарушениями в профессиональной сфере – медицине!

Что необходимо знать:

• нормативную базу, которая в здравоохранении сложная, многоуровневая (причем сами медики в ней разобраться не могут!) и динамичная (быстро меняется)
• клиническую составляющую (читать много медицинской литературы, общаться со специалистами – клиницистами, знать источники информации о клиническом случае: медицинскую документацию и порядок ее ведения)
• организационную составляющую (порядок и принципы функционирования системы здравоохранения, разных медицинских организаций, взаимодействие между ними, администрирование и финансирование здравоохранения, систему медицинского страхования, контроля качества и пр.)
• порядок назначения и проведения комиссионных судебно-медицинских экспертиз, взаимодействия с экспертными учреждениями
• кого привлекать к оценке клинического случая и где найти специалистов, экспертов

Уголовно-правовая оценка дается не патологиям (заболеванию, состоянию и/или их осложнениям), а

1. причинам (не были ли они вызваны действиями медицинских работников)
2. действиям (бездействию) медиков при возникновении патологий + с проекцией на последствия

Основная идея – наказуемо не то, что врач не сумел предотвратить неизбежное (прогресс заболевания, осложнение, смерть), а то, что он не сделал всего возможного для недопустимости последствий (безотносительно к их предотвратимости, прогнозам, шансам на успех).

«…Делай что должен и свершится, чему суждено…»
Марк Аврелий

Оценка ятрогенного события проводится ретроспективно, «от обратного», то есть от последствий к исходным данным.

Условия наступления уголовной ответственности медицинского работника

1. Доказанный дефект оказания медицинской помощи (существенный, грубый, основной или совокупность дефектов).
2. Наступление неблагоприятных последствий для пациента (в виде причинения вреда здоровью, как правило, тяжкого – исключения ст. 124 УК РФ средней тяжести вред и ст. 235 УК РФ любого вреда - или смерти; исключение – части 1 ст. 238, 293 УК РФ).
3. Наличие причинно-следственной связи между деянием этого медицинского работника и наступившими негативными последствиями для жизни или здоровья пациента.
4. Наличие вины в действии/бездействии медицинского работника.

Обстоятельства, исключающие преступность деяния

При оказании медицинской помощи бывает крайне трудно разграничить преступное и непреступное поведение медицинского работника. Это обусловлено не только неоднозначностью мнений о правильности поведения медика в той или иной клинической ситуации, а в отсутствии в профессиональном сознании медиков понимания сути обстоятельств, при которых их действия не будут оценены как преступные при наступлении неблагоприятных исходов лечения.

Крайняя необходимость (ст. 39 УК РФ) – вынужденное причинение вреда здоровью пациента при устранении угрозы его жизни или большего вреда и невозможности достижения цели другими способами (при отсутствии «безвредной» альтернативы). Часто встречается в ургентных ситуациях.

Примеры: органоудаляющие операции – гистерэктомия (удаление матки) как последний этап хирургического гемостаза при акушерских кровотечениях; гемотрансфузии пациенту с большой кровопотерей – развился синдром массивных гемотрансфузий (ДВС-синдром, макрогематурия - острая почечная недостаточность). Принцип действий – в безвыходной ситуации навредить минимально.

Согласно проведенному опросу только 8,1% опрошенных медицинских работников «признали» в своей практике случаи крайней необходимости…

Обоснованный риск (ст. 41 УК РФ) – реализация шанса на спасение жизни (излечение) пациента сопровождается высокой вероятностью неблагоприятного исхода, но для его исключения (минимизации) приняты достаточные меры (анализ соотношения: риск-польза).

Примеры: оказание медицинской помощи больным с новой коронавирусной инфекцией (применение фармпрепаратов off-label, перевод на ИВЛ пациентов с пневмонией, вызванной коронавирусом, при снижении сатурации и неэффективности другой респираторной поддержки, вакцинация…)

Принцип действий: без риска благая цель недостижима - сделать все для минимизации риска (не дать риску реализоваться).

Проблемы правоприменения обоснованного риска и крайней необходимости при их очевидной частой встречаемости в медицине заключаются в отсутствии критериев (четкой границы) допустимого (в рамках закона) поведения. Как не допустить превышения, если не знаешь границ?