Анализ судебно-медицинских экспертиз, проведенных в Пермском бюро судебно-медицинской экспертизы в 2000 – 2004 г.г. по материалам уголовных и гражданских дел в связи с инцидентами при оказании медицинской помощи

Одну из проблем судебно-медицинской службы на сегодня составляют экспертизы, связанные с инцидентами при оказании медицинской помощи МП), дефекты которой испокон веку были тайной за семью печатями. Закон РФ "О защите прав потребителя" (1992) и Гражданский кодекс РФ (1994) отнесли медицинскую деятельность к сфере услуг, чем расширили права пациента и закономерно привели к росту "врачебных" дел.

Пациенты уже не хотят мириться с тем, что ухудшение их здоровья или смерть близкого человека – просто стечение обстоятельств.

Более 10 лет ежегодно в бюро проводится анализ экспертиз, связанных с инцидентами при оказании МП с выявлением причин и характера дефектов. Некоторые данные такого анализа за последнее пятилетие (2000 – 2004 г.г.) приведены в таблицах 1- 2.

Таблица 1.

Количественная характеристика экспертиз

* -соотношение уголовных/гражданских дел

1. Показатели таблицы 1 свидетельствуют, что за пятилетие 14,6% комиссионных судебно-медицинских экспертиз связаны с инцидентами при оказании МП. За последние годы отмечается тенденция к уменьшению "врачебных" дел, как в абсолютных цифрах, так и в долевом выражении к общему числу комиссионных экспертиз (диаграмма 1). В целом преобладает уголовная направленность рассмотрения дел, среднее соотношение уголовных дел к гражданским искам практически составляет 2:1 или, соответственно, 68,3% и 31,7%.

2. В основу приведенных в таблице 2 данных положены не специальности медицинских работников (предусмотренные приказом МЗ РФ от 27.08.99 г. № 337), а профиль их деятельности (хирургический, терапевтический, акушерско-гинекологический, педиатрический, стоматологический, средний медицинский персонал).

 Диаграмма 1.

Динамика экспертиз по "врачебным" делам.

Таблица 2.

Структура экспертиз по профилю медицинской деятельности.

Обозначение: У – уголовное дело, Г – гражданское дело.

Из таблицы следует, что практически в половине всех дел экспертизы проводились в отношении врачей оперирующих специальностей (48,2%), значительно меньшая доля приходится на врачей терапевтического (19,6%) и акушерско-гинекологического (15,1%) профиля. В отношении педиатров и стоматологов проведено соответственно 7,0% и 4,5% экспертиз. Обращает на себя внимание доля экспертиз, связанных с инцидентами при оказании МП средним медицинским персоналом – 5,5% (диаграмма 2.).

В аспекте юридической направленности рассматриваемых дел закономерно отмечается значительное преобладание уголовных дел – более 70% (хирургическая, терапевтическая и педиатрическая деятельность, а также – среднего персонала). В акушерско-гинекологической практике соотношение уголовных дел и гражданских исков почти равное – соответственно 53,3% и 46,7%. В отношении стоматологов пациенты предпочли рассматривание дел в рамках гражданского судопроизводства (77,8%), что объясняется в основном "рентовой" заинтересованностью пациентов – желанием получения материальной выгоды в случае "выигрыша" искового дела.

Диаграмма 2.

Профильная структура экспертиз.

3. Анализ всего массива данных проведенных экспертиз показал, что в большинстве случаев МП осуществлялась ненадлежащим образом. Так, только, в 2004 г. в 61,3%  были выявлены дефекты диагностического, лечебного или организационного характера. В основном дефекты имели место при оказании МП в акушерско-гинекологической практике, в половине случаев которых была установлена прямая причинно-следственная связь между допущенными дефектами и неблагоприятным исходом.

По данным Пермского медицинского правозащитного центра (ПМПЦ), 75% всех "врачебных" дел заканчиваются с взысканием в пользу пациентов, в результате судебных процессов за пятилетие в пользу пациентов было взыскано 2.012.436 рублей

4. Рассмотрение представленной медицинской документации из ЛПУ свидетельствует о низком качестве ее ведения и не всегда соответствует требованиям по ее заполнению, что не только затрудняет проведение экспертиз, но порой делает ее невозможной.

5. Нередко причиной неудовлетворенности пациентов, приводящей к конфликтным ситуациях, является нарушение со стороны медицинских работников этико-деонтологических норм и принципов.

Исследования показывают, что рост числа таких дел связан прежде всего с неудовлетворенностью пациентов оказываемой медицинской помощью (МП). 

По рекомендации ВОЗ, удовлетворенность пациента является одна из основных задач здравоохранения, своего рода индикатор качества МП, работы медицинского персонала и соблюдения ими этико-деонтологических принципов.

Естественно, что пациент оценивает конечный результат МП со своей, зачастую – субъективной точки зрения. У него отсутствуют объективные представления о возможностях коррекции конкретного патологического процесса средствами медицины. Сегодня совершенно очевидно, что пациент ожидает от медицины гораздо больше, чем просто лечения своих недугов, а порой – и невозможного.

С точки зрения пациентов, к основным характеристикам качества оказанной МП относится совокупность следующих показателей:

• -         удовлетворенность потребностей и ожиданий;
• -         степень соответствия полученного результата ожиданиям;
• -         облегчение (или исчезновение) симптомов заболевания;
• -         вежливость, внимательность и милосердность медицинского персонала.

Отмечаются также различия в оценке удовлетворенности качеством МП у лиц с разным уровнем здоровья и материального достатка, а также его личности, семьи, социальных условий и обычаев.

Некоторые составляющие качества МП плохо поддаются оценке и в связи с отсутствием четких объективных и научно-обоснованных критериев оценки качества лечебно-диагностического процесса и неблагоприятных исходов воспринимаются неоднозначно. А это, в свою очередь, и связанно напрямую именно с удовлетворенностью пациентов МП.

6. Отмеченное выше уменьшение числа "врачебных" дел за последние годы, как показал наш анализ, обусловлено рядом причин, среди которых необходимо выделить следующие.

Одной из них является наличие в Перми общественной организации "Пермский медицинский правозащитный центр" (ПМПЦ), работники которого оказывая консультационную помощь населению по защите прав пациентов, организуют проведение т.н. "независимых экспертиз качества медицинской помощи"  на базе Пермской лаборатории судебных экспертиз (ПЛСЭ). Так, только в 2004 г. на ее базе было проведено 16 таких экспертиз по гражданским делам (4 из которых – для других субъектов РФ).

Другой, на наш взгляд, более важной причиной, является помощь со стороны бюро СМЭ органам здравоохранения в профилактировании причин ненадлежащего оказания МП.

Проводимый ежегодно анализ экспертиз в связи с инцидентами при оказании МП включает в себя выявление причин и характера дефектов оказания МП, результаты которого обсуждаются на коллегии управления здравоохранения области с выработкой соответствующих решений и практических рекомендаций, направленных на устранение причин ненадлежащего оказания МП в ЛПУ области. Кроме того, эти материалы включаются в работу ежегодных выездных заседаний научно-методического Совета бюро, которые проводятся в районах области с участием врачей ЛПУ территорий.

Наряду с этим, проблема качества МП относится к одной из приоритетных и в здравоохранении нашего региона, для чего внедрена система контроля качества лечебно - диагностического процесса  на основе разработанной многоуровневой системы внутриведомственного контроля качества медицинской помощи лечебно-диагностического процесса, в которой все ее элементы регламентированы соответствующими документами, что дает возможность объективизировать оценку ЛПУ по качеству оказания МП.

Таким образом, проведение ежегодных анализов экспертиз по "врачебным" делам с обсуждением на коллегии УЗО области и доведением до сведения медицинских работников  ЛПУ способствует возрастанию роли судебно-медицинской службы в улучшении качества оказания МП населению и снижению неудовлетворенности пациентов, а соответственно – уменьшению числа уголовных и гражданских дел, связанных с ненадлежащим оказание медицинской помощи.