Роль и место судебно-медицинской службы в анализе дефектов оказания медицинской помощи

Основной целью совершенствования организации здравоохранения, частью которой является судебно-медицинская служба, является создание такой системы, которая обеспечивала бы доступность и государственные гарантии оказания качественной медицинской помощи населению на основе повышения эффективности использования стратегического планирования ресурсов, кадровой, медико-технической и информационной политики.

Гарантией качества медицинской помощи является обеспечение каждому больному такого комплекса диагностической и терапевтической помощи, который привел бы к оптимальным для здоровья этого пациента результатам в соответствии с уровнем медицинской науки и техники и такими биологическими факторами, как возраст, тяжесть основного заболевания, характер сопутствующей патологии, реакция на выбранный метод лечения (ВОЗ).

К сожалению, выполнение предъявляемых требований к гарантированному качеству оказания медицинской помощи в современных условиях в нашей стране оставляет желать лучшего. Об этом свидетельствуют возрастающее число жалоб и заявлений граждан, обращающихся в ФОМС, СМО, касающихся дефектов оказания медицинской помощи и результаты проводимых ими анализов.

Анализ дефектов оказания медицинской помощи (ДОМП) идет параллельно с развитием медицинской науки и практики, так как врачебная деятельность во все времена не могла, не может и по всей видимости не сможет и в будущем избежать неудач в диагностике и лечении. Причин достаточно много: особенности больного человека и соответственно течение заболевания, влияние различных внешних факторов окружающей среды, несовершенство медицинских знаний, недостаточная обеспеченность современной диагностической и лечебной медицинской аппаратурой, медикаментами, личные и деловые качества медицинских работников, элементы халатности, небрежности и многое другое. Однако, когда происходят неблагоприятные исходы в медицинской практике вследствие допущенных дефектов, то они, как правило, привлекают к себе интерес со стороны общественности, так как это касается самого важного в жизни каждого человека, а именно, его здоровья. При этом нередко интерес носит негативный характер.

По определению ВОЗ: «Здоровье – состояние полного физического, духовного и социального благополучия (а не только отсутствие болезней или физических дефектов)». И сразу возникает вопрос: «А достигнет население нашей страны когда-нибудь такого благополучия, и что для этого необходимо?»

Следует напомнить, что на сегодня численность кадровых ресурсов здравоохранения составляет около 4,5% всех занятых в народном хозяйстве специалистов, из которых более 600 тыс. врачей и около 1,4 млн. средних медработников. При этом на 01.01.03г. число врачей, получивших квалификационные категории составляло 51, 2 %, а средних медработников 54,8%. И несмотря на такие казалось бы неплохие показатели число дефектов оказания медицинской помощи в последние годы не уменьшается. В то же время каких-либо статистических данных по России в целом о количестве дефектов оказания медицинской помощи, нет, не говоря уже по отдельным клиническим дисциплинам или лечебным учреждениям.

Конечно, же не все случаи неблагоприятных исходов подвергаются анализу, а вернее большая часть их решаются на уровне лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), страховых медицинских организаций, Фондов обязательного медицинского страхования, общественных организаций и т.д. И только незначительное число их подвергаются расследованию правоохранительными или судебными органами.

Необходимо остановиться на нескольких моментах, касающихся анализа дефектов оказания медицинской помощи, роли и месте судебно-медицинской службы в этом процессе.

В первую очередь особое значение судебно-медицинской службы в анализе дефектов оказания медицинской помощи принадлежит в тех случаях, когда проводятся экспертизы по постановлениям правоохранительных и судебных органов, так как вопросы

правильности диагностики и лечения, установление причинно-следственной связи между дефектами оказания медицинской помощи и неблагоприятными исходами и т.д., наиболее полно, объективно и всесторонне могут быть оценены именно при проведении судебно-медицинской экспертизы так называемых «врачебных дел».

Это связано с тем, что во-первых судебно-медицинские эксперты являются независимыми специалистами, и предупреждаются об уголовной ответственности, во вторых, для участия в экспертизах приглашаются, как правило, наиболее квалифицированные врачи- клиницисты, для которых такое участие является престижным и значимым по многим причинам.

Данные экспертизы проводятся в отделе особо сложных экспертиз и поэтому здесь должны анализироваться дефекты оказания медицинской помощи. Однако работа этого отдела заключается не в анализе дефектов оказания медицинской помощи, а в проведении экспертизы и ответах на поставленные вопросы перед экспертной комиссией. Поэтому для проведения анализа необходимо выделять дополнительные высококвалифицированные кадры, в основном клинического профиля, что проблематично.

Данные по дефектам оказания медицинской помощи, которые сегодня мы встречаем в опубликованных работах судебными медиками, это результат научно-исследовательских работ или проявление личного интереса к этой проблеме. В тоже время полученные результаты представляют огромный интерес для органов здравоохранения. Так, например, анализ дефектов оказания медицинской помощи по Сибирскому Федеральному округу показал, что причинами возбуждения уголовных дел и предъявления гражданских исков, стали: врачебные ошибки- 68,5%, несчастный случай – 11,4%, ятрогенное заболевание – 5,7%, неоказание медицинской помощи больному – 8,6%, причинение вреда здоровью – 5,8%.

По длительности стажа врачей допустивших дефекты оказания медицинской помощи распределение было следующим: до 5 лет-21,4%, от 5 до 10 лет – 25,2%, от 10 до 15 лет – 26,7%, свыше 15 лет – 26,7%.

Одним из факторов влияющих на качество оказания медицинской помощи является квалификация врача, показателем которой считается наличие или отсутствие квалификационной категории. Проведенный анализ по Сибирскому федеральному округу показал, что врачи допустившие дефекты оказания медицинской помощи в 45% случаях имели квалификационных категорий, в 32,7% - имели вторую категорию, в 13,7% - первую и в 8,6% - высшую.

Даже такой краткий перечень некоторых показателей, касающихся дефектов оказания медицинской помощи наглядно демонстрирует важность проведенного анализа для органов здравоохранения.

Хотелось бы отметить роль судебно-медицинской службы в анализе дефектов оказания медицинской помощи до и в период введения ОМС, так как ОМС предполагало улучшения качества оказания медицинской помощи. К сожалению по данным ряда территориальных Бюро Сибирского Федерального округа положительный эффект оказался незначительным, и в первые годы практически улучшилось лишь ведение медицинской документации.

В последнее десятилетие резко увеличилось число судебно-медицинских исследований трупов скоропостижно умерших лиц, т.е. ненасильственная смерть.

По данным ряда территориальных Бюро Сибирского Федерального округа, число их достигает 45-50% от общего. Увеличение такого числа исследований, является показателем не только ухудшения состояния здоровья населения, но и снижением качества оказания медицинской помощи на всех его уровнях. Однако, как показывает судебно-медицинская практика, увеличилось число скоропостижной смерти от онкологических заболеваний, детальным анализом причин ненасильственной смерти практически никто не занимается, хотя в целом это серьезная государственная проблема, касающаяся здоровья населения страны.

Не менее важным моментом в анализе дефектов оказания медицинской помощи является такой раздел экспертной деятельности, как экспертиза трупов лиц, умерших в ЛПУ. Как показывает анализ, проведенный в ряде крупных городов Сибирского Федерального округа, данный раздел деятельности составляет около 10% от общего числа проведенных исследований трупов и при этом количество их возрастает ежегодно. Расхождение клинического и патолого-анатомического диагнозов в случаях исследований трупов лиц, умерших в ЛПУ, составляет более 15% в год, что может также свидетельствовать о имеющихся ДОМП.

В то же время практически 25% исследованных трупов поступивших из ЛПУ составляет случаи ненасильственной смерти. Структура причин смерти по ряду территорий Сибирского Федерального округа представлена следующим образом: болезни системы кровообращения -48,7%, болезни органов дыхания – 19,6%, болезни нервной системы – 10,8%, органов пищеварения – 8,1%, инфекционные – 4,4%, новообразования – 3,4%. Казалось бы, что данные случаи не должны проходить через судебно-медицинскую службу, а только через патолого-анатомическую.

Подобное значение в анализе ДОМП имеет и экспертная деятельность отдела по экспертизе живых лиц. Сегодня резко увеличилось число экспертиз граждан с предоставлением медицинской документации как поликлинического так и стационарного звена. Надо отметить, что число ДОМП в диагностике и лечении также имеет тенденцию к росту.

Таким образом даже краткий перечень основных моментов, свидетельствует об огромной роли и важном месте судебно-медицинской службы не только в анализе ДОМП, но соответственно в повышении качества оказания медицинской помощи и профилактике ДОМП.

Однако следует помнить, что судебно-медицинская служба является одним из звеньев в большой цепи, в которую входят органы здравоохранения и органы социальной защиты, правоохранительные и судебные органы, общественные организации и многое другое. Без взаимодействия и координации действий различных систем и структур, заинтересованности государства в оказании гарантированной качественной медицинской помощи, судебно-медицинская служба данную проблему не решит, как бы она не пыталась это сделать.