К вопросу экспертизы трупа новорожденного

/ Жолнеровский М.Г.  // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1960 — №4. — С. 52-53.

Жолнеровский М.Г. К вопросу экспертизы трупа новорожденного

Витебский медицинский институт (дир. — И.И. Богданович)

Поступила в редакцию 18/IV 1959 г.

ссылка на эту страницу

В многочисленных работах, посвященных черепно-мозговой травме, учтено значение механических сил, действующих на головку плода всё время родов. Не вызывает сомнения тот факт, что повышение и понижение внутричерепного давления у плода чередуются со схватками ил» потугами роженицы. У подавляющего большинства детей такой массаж, головки не вызывает каких-либо заметных патологических явлений. Однако сила давления, быстрота повышения давления, частота колебаний,, длительность его широко варьируют и, следовательно, более сильные воздействия могут оказаться патологическими раздражителями, нарушающими в частности равновесие водного объема, что выражается прежде всего в отеке мозга. Отек мозга сам по себе приводит к повышению внутричерепного давления, а усиливаясь, — к грыжевидным вклинениям участков мозга в естественные отверстия черепа (Б. С. Хо- минский). Различают несколько видов вклинений. Важнейшим из них является вклинение миндалин мозжечка в затылочно-дуральную воронку, которое сопровождается сдавлением продолговатого мозга.

Мы попытались проследить наличие или отсутствие вклинений миндалин мозжечка в затылочно-дуральную воронку у доношенных мертворожденных и умерших вскоре после родов младенцев. Для этого исследовали трупы новорожденных из акушерско-гинекологической клиники. Для удобства наблюдения методика вскрытия трупа черепа была несколько изменена: при положении трупа лицом вниз мягкие ткани начиная от затылочного бугра рассекались над остистыми отростками позвонков и отсепаровывались так, чтобы дужки позвонков оказались обнаженными. Связка между дужками VI и VII шейных позвонков рассекалась, дужки VI шейных позвонков удалялись. После вскрытия твердой мозговой оболочки и удаления излившейся крови взаиморасположение миндалин мозжечка с продолговатым мозгом становилось отчетливо видно. Вклиненные миндалины мозжечка прилежали к продолговатому мозгу, были вытянутыми, опускались ниже края большого затылочного отверстия, зачастую ниже дужки I и даже иногда ниже дужки II шейного позвонка. Дальнейшее исследование трупа производили обычным способом.

Было исследовано 24 трупа доношенных мертворожденных и умерших вскоре после родов детей. Во всех случаях клинические данные указывали, что причиной смерти явилась тяжелая черепно-мозговая родовая травма (клинически или анатомически узкий таз, бурная родовая деятельность и др.). Из 24 исследованных трупов 17 были мертворожденными. У 13 мертворожденных наблюдались одно- или двусторонние надрывы мозжечкового намета с кровоизлиянием между оболочками головного мозга. В это же число вошли 2 младенцев, которые родились с хорошо прослушивающимся в течение 20—30 минут сердцебиением, а дыхание у чих не появлялось, несмотря на активную медицинскую помощь. У 3 погибших до рождения и одного родившегося с прослушивающимся сердцебиением, но не дышавшего, не было повреждений мозжечкового намета и кровоизлияний в полость черепа.

Единственным признаком бывшей черепно-мозговой травмы мы могли считать значительный отек мозга с вклинением миндалин мозжечка в затылочно-дуральную воронку. Во всех случаях отсутствовали кровоизлияния под плеврой, в полостях сердца имелись рыхлые сгустки. Семь детей родились живыми. Продолжительность жизни их колебалась от 30 минут до 8 часов. На вскрытии у всех трупов мы обнаружили в той или иной степени надрыв мозжечкового намета с кровоизлиянием между оболочками мозга. Количество излившейся крови обычно не превышало 2—3 мл, а надрыв был представлен расслоенными волокнами верхней пластинки мозжечкового намета на площади около 0,3X0,3 см.

У всех 24 вскрытых трупов наблюдался значительный отек мозга. Мозг имел вид студня, извилины были уплощены и широкие, борозды сужены; субарахноидальные пространства жидкости почти не содержали; поверхность разреза мозга выглядела гладкой, блестящей. Макроскопически видимых кровоизлияний в ткани мозга обнаружено не было. Во всех случаях было отмечено глубокое вклинение миндалин мозжечка в затылочно-дуральную воронку. Обычно вклинения на одной стороне бывали выражены сильнее, чем на другой, а в 3 наблюдениях сопровождались кровоподтеками (см. рисунок).

Вклиненные отделы мозжечка с кровоизлияниями

Вклиненные отделы мозжечка с кровоизлияниями; справа вклиненный участок больше и кровоподтек выражен сильнее.

 

Продолговатый мозг всегда был в той или иной степени деформирован, на передней поверхности его иногда отмечалась поперечная борозда от давления края большого затылочного отверстия или I шейного позвонка.

Описанные изменения всегда лучше видны на месте или сразу по удалении мозга из черепа; в дальнейшем, особенно после фиксации, они становятся менее заметными.

Степень повреждения головки плода в родах может быть различной. Относительно слабая травма вызовет отек головного мозга, более сильная — отек мозга и повреждения твердой мозговой оболочки, с кровоизлияниями, а изредка и повреждение костей черепа. От момента травмы до начала развития отека и от начала развития отека до вклинения.проходят некоторое время. Если плод все это время находился в родовых путях, то наступят роды мертвым плодом. В тех случаях, когда у родившегося ребенка сердцебиение прослушивается, а дыхание не появляется, надо предположить, что рождение по времени совпало с вклинением мозжечка и сдавленней продолговатого мозга. Если же головка плода получила травму при рождении, то до развития грозных явлений, вызванных отеком и вклинением, может пройти некоторое время, за которое могут расправиться легкие, появиться воздух в желудочно-кишечном тракте, и ребенок приобретет все признаки живорожденного. Квалифицированная медицинская помощь ребенку в лечебном учреждении предотвращает смерть его после относительно слабой черепно-мозговой родовой травмы. Там, где травма головки была более сильной и лечебные мероприятия смогли лишь несколько отдалить смерть ребенка, мы наблюдали при исследовании трупа отек мозга, вклинение миндалин и надрыв мозжечкового намета.

При небольшой родовой травме головки, заканчивающейся тяжелым отеком мозга и смертью, решающим фактором в суждении о патогенезе смерти может явиться найденное вклинение миндалин мозжечка в затылочно-дуральную воронку. Кровоизлияние в полость черепа как результат черепно-мозговой родовой травмы не является постоянным признаком и не всегда может быть найдено.

похожие статьи

Некоторые методы экспертизы живорожденности / Кауфман О.Я., Тюков А.И. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1967. — №4. — С. 28-30.

Судебно-медицинское исследование трупов плодов и новорожденных : Учебное пособие / Башкирева Е.А., Буромский И.В., Качина Н.Н., Кильдюшов Е.М., Климова О.Ю., Крюков В.Н., Николаев Б.С., Плаксин В.О., Солохин Ю.А., Шабалина Т.Н. — 2007.

Особенности морфологического и генетического исследования плаценты в случае установления материнства / Абдулина Е.В., Зыков В.В., Мальцев А.Е. // Вестник судебной медицины. — Новосибирск, 2017. — №2. — С. 45-47.

Использование регрессионных уравнений при проведении исследования костных останков плода / Кирьянова К.С., Федоров С.А., Новоселов В.П., Саковчук О.А. // Вестник судебной медицины. — Новосибирск, 2017. — №2. — С. 41-44.

Анатомо-физиологические даты детского возраста : (Справочник) / Исраэлян Л.Г. — 1959.

Спонтанные врожденные вдавленные деформации черепа / Недугов Г.В., Недугова В.В. // Вестник судебной медицины. — Новосибирск, 2018. — №2. — С. 36-40.

Отдаленное посттравматическое кровоизлияние в ствол мозга / Жестков А.И. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1962. — №3. — С. 50-51.

Морфология смертельной черепно-мозговой травмы у детей в возрасте от 1 года до 16 лет / Шишков Т.Т. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1976. — №2. — С. 23-25.

Черепно-мозговая травма в детском возрасте (обзор литературы) / Шишков Т.Т. — 1971.

Особенности определения степени тяжести вреда здоровью при черепно-мозговой травме у детей / Козлова Т.П., Ковалев А.В. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 2012. — №5. — С. 53-55.

Миокардиты Коксаки-B - вирусной этиологии как причина скоропостижной смерти детей раннего возраста / Гедыгушева Н.П. // Матер. IV Всеросс. съезда судебных медиков: тезисы докладов. — Владимир, 1996. — №2. — С. 25-26.

Спонтанные врожденные вдавленные деформации черепа / Недугов Г.В., Недугова В.В. // Вестник судебной медицины. — Новосибирск, 2018. — №2. — С. 36-40.

О младенческой и детской смертности в 2017 году на территории Хабаровского края (по данным краевого отдела СМЭ) / Буробин И.Н. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 2018. — №17. — С. 53-54.

Сравнительная оценка макро- и микроскопического исследования легких у детей грудного и раннего возраста, умерших скоропостижно / Пермяков А.В., Чуракова С.Е. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1968. — №3. — С. 6-7.

Применение электрофореза и эмиссионной спектрографии для установления живорожденности / Смольянинов В.М., Пашинян Г.А., Маршани З.М. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1968. — №3. — С. 3-5.