Критерии легкой черепно-мозговой травмы с позиции судебной медицины

Под термином «легкая черепно-мозговая травма» (ЛЧМТ) следует понимать поражения головного мозга, клинические проявления которого обусловлены изменениями преимущественно функционального характера. К ним, по нашему мнению, относятся две основные нозологические формы: сотрясение головного мозга и ушиб головного мозга легкой степени, что перекликается с литературными данными (Л.Б. Хаес, А.Г. Чепров, 1998). Указанные авторы, помимо ЛЧМТ, выделяют среднетяжелую и тяжелую формы черепно-мозговой травмы (ЧМТ).

Недостаточно четкие критерии ЛЧМТ создают затруднения в повседневной работе экспертов и лечащих врачей, что приводит к разночтениям клинических проявлений и, в конечном итоге, сказывается на точном определении причиненного вреда здоровью и объективной диагностики указанных форм в лечебно-профилактических учреждениях. Именно это подтолкнуло нас к разработке критериев ЛЧМТ с целью выработки единого подхода к ней на основе собственных наблюдений и обзора литературных данных.

Принимая во внимание вариабельность объективной симптоматики ЛЧМТ в зависимости от индивидуальных особенностей организма потерпевших и ряда других фоновых состояний и заболеваний (возраст, алкогольное опьянение, вегето-сосудистая дистония, астено-невротический синдром и пр.), следует учитывать и ее динамичность в остром периоде после причинения травмы.

Проведенный анализ показал, что в ряде случаев лечащие врачи выставляют диагноз ЛЧМТ только на основании таких субъективных признаков, как: жалобы на головную боль, головокружение, тошноту, общую слабость, быструю утомляемость, указание на кратковременную потерю сознания, рвоту и т.п. При проведении судебно-медицинской экспертизы по медицинским документам (истории болезни, амбулаторные карты) данный диагноз снимался экспертами как неподтвержденный объективными данными. Следует заметить, что потеря сознания является объективным признаком ЛЧМТ лишь в том случае, когда она достоверно подтверждена материалами дела (показаниями врачей скорой медицинской помощи, сотрудниками ГАИ, милиции и другими лицами, незаинтересованными в исходе следствия).

В настоящей статье будут рассматриваться только объективные клинические симптомы ЛЧМТ и выделены из них наиболее часто встречаемые. Именно они должны особенно тщательно описываться врачами в медицинских документах и использоваться судебно-медицинскими экспертами при написании выводов.

В целом сотрясение проявлялось рассеянной, быстро проходящей церебральной микросимптоматикой, а ушиб легкой степени — очаговыми, негрубыми, но стойкими признаками органического поражения головного мозга.

Таким образом на первое место следует поставить такие объективные признаки, как:

• • мелкоразмашистый нистагм;
• • слабость конвергенции;
• • оживление (реже — угнетение) сухожильных, периостальных и кожных рефлексов;
• • патологические рефлексы (ладонно-подбородочный рефлекс Маринеску-Радовичи, хоботковый рефлекс Бехтерева, симптомы Гордона и Оппенгейма);
• • незначительные оболочечные симптомы (исчезающие в течение 3–7 суток): ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского, общая гиперестезия, субфебрилитет и т.д.;
• • лабильность (бради- или тахикардия) пульса;
• • нестабильность (перепады) артериального давления. Относительно реже констатируются следующие симптомы:
• • легкая асимметрия иннервации лица;
• • легкая девиация языка;
• • анизорефлексия;
• • неустойчивость в позе Ромберга.

Немаловажную роль играют и такие проявления, кроме вышеперечисленных, но в обязательном сочетании с ними, как:

• • положительная ортоклиностатическая проба;
• • бледность или гиперемия кожных покровов;
• • повышенная потливость;
• • стойкий красный дермографизм;
• • психическая заторможенность;
• • оглушенность;
• • сонливость;
• • ретро-, кон- и антеградная амнезия;
• • затрудненная концентрация внимания;
• • ослабление процесса запоминания.

Нередко при освидетельствовании обнаруживаются повреждения на голове.

Следует также принимать во внимание результаты инструментальных методов обследования потерпевших. В подобных случаях для констатации отсутствия изменений при ЭХОЭС и краниографии; ЭЭГ также не информативно.

Наличие вышеперечисленного комплекса объективной симптоматики позволяет с высокой достоверностью установить обоснованный клинический диагноз ЛЧМТ. Достаточно аргументированным диагнозом ЛЧМТ является тот, который обоснован на не менее 5–7 симптомах, изложенных выше.

В случаях даже небольшого сомнения судебно-медицинский эксперт, равно как лечащий врач, должен использовать возможность повторного обследования потерпевшего с целью прослеживания динамического течения ЛЧМТ и профилактики возможных последствий.