Возможности определения объема ракового поражения простаты на основе трузии гистологического анализа материала, полученного при полифокальной биопсии простаты

/ Цепелев К.А. Евсеев А.Н. Маршев С.В. Антонов А.Г. Караваев Д.В.  // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 2005 — №7. — С. 158-166.

Цепелев К.А., Евсеев А.Н., Маршев С.В., Антонов А.Г., Караваев Д.В. Возможности определения объема ракового поражения простаты на основе трузии гистологического анализа материала, полученного при полифокальной биопсии простаты

(ДВГМУ, ректор — проф.Б.М. Когут)

ссылка на эту страницу

Актуальность проблемы: Важную роль в оценке эффективности консервативного лечения рака предстательной железы (РПЖ) играет определение объема опухолевого поражения. Анализ литературы свидетельствует об отсутствии универсального и точного метода дооперационного и внеоперационного (прижизненного) определения объема опухоли при РПЖ, что является актуальным [2, 3, 4, 5].

Цель исследования: Изучить возможности трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ) и секстантной биопсии простаты с морфометриическим исследованием гистологического материала в определении объема опухолевого поражения органа.

Материалы и методы: Анализу подвергнут материал 560 транспе- ринеальных секстантных биопсий простаты под контролем ТРУЗИ, а так же, образцы операционного материала, полученные и результате 15 простатэктомий. Полученный материал подвергали гистологической обработке но стандартной схеме, заливали в парафин. Полученные срезы окрашивали гематоксилином-эозином, обезвоживали, просветляли, заливали в парафин. Изучена информативность биопсийного материала В зависимости от диаметра биопсийной иглы. Затем исследованы образцы простатэктомий и биопсийный материал: используя принципы морфометрического анализа с помощью сетки Автандилова произведен Подсчет доли опухолевой паренхимы в биоптатах и образцах простатэктомии. При этом анализировалось не менее 2000 точек в 8–10 срезах. Объем опухолевого поражения в органе определяли умножением доли опухолевой паренхимы на объем простаты. Оценена погрешность расчета объема опухолевой паренхимы при биопсии по отношению к объему опухолевой паренхимы в образцах простатэктомий и ее зависимость ОТ различных факторов.

Результаты и обсуждение: В начале исследования проведено изучение информативности биопсийного материала в зависимости от диаметра биопсийной иглы. С этой целью использован материал клиники семейной медицины ДВГМУ. Полифокальная (секстантная) транспери- неальная биопсия простаты под контролем ТРУЗИ проводится в клинике с 1 999 года. В период с 1999 по сентябрь 2001 г. для биопсии использовалась игла диаметром 180(23 1 биопсий), с сентября 2001г. по сентябрь 2003 г. 16 0 (269 биопсий), с сентября 2003 г. применяется игла 14 G (60 биопсий). Гистологические заключения и препараты разделены на 3 группы по следующим критериям:

  1. Полученный биоптат утрачен при гистологической обработке, срезов нет.
  2. Срез при анализе недостаточно информативен для патоморфологической диагностики (взято исходно мало материала и (или) часть его утрачена при гистологической обработке).
  3. Гистологические срезы достаточно информативны для проведения патогистологического анализа.

Всего подвергнуто анализу 3232 препаратов и патогистологических заключений. Получены следующие данные (табл. 1).

Одновременно изучена зависимость частоты осложнений после биопсии простаты в зависимости от диаметра применяемых игл. (табл. 2).

Полученные данные свидетельствуют об увеличении доли информативного гистологического материала при увеличении диаметра биопсийной иглы (с 65,2% при использовании иглы 18 О до 89,3% при применении иглы 16G). При этом не отмечено роста частоты осложнений. Исходя из приведенных фактов считаем, что применение иглы 14G при проведении полифокальной биопсии простаты более целесообразно.

Таблица 1.

Зависимость информативности гистологического материала от диаметра иглы

Толщина иглы (G)

Номер группы

18G (п=1288)

16G (п=1592)

14G (п=352)

1

5,7%

2 %

1,5%

2

29,1%

18,1%

9,2%

3

65,2%

79,9%

89,3%

п — число проанализированных заключений и препаратов

Таблица 2.

Частота осложнений при полифокальной биопсии в зависимости от диаметра биопсийной иглы

Толщина иглы

Осложнения

18G (п=231)

16G (п=269)

14G (п=60)

Гематурия

3,5%

3,7%

3,3%

Острый простатит

1,3%

1,1%

1,7%

Гемоспермия

0,4%

0,4%

-

Острая задержка микции

-

0,4%

-

п — число биопсий

Для оценки объема опухолевого поражения простаты изучен послеоперационный материал, полученный в результате проведенного радикального оперативного лечения РПЖ по поводу локализованных форм РПЖ . Всего анализу подвергнуто 15 образцов простатэктомий. В качестве критерия степени опухолевого поражения органа нами взят объем опухолевой паренхимы (ООПП) в простате. Целесообразность применения данного критерия на наш взгляд обусловлена рядом причин:

При наличии диффузных форм опухоли невозможно определить ее границы при визуальной и гистологической оценке.

Ведущим компонентом РПЖ, определяющим его характеристику, является паренхима.

Даже при полной регрессии опухоли на фоне консервативного лечения ее стромальный компонент изменяется незначительно.

Дооперационно определены объемы предстательных желез при помощи трансабдоминального УЗИ (ТаУЗИ) и ТРУЗИ, затем — объемы послеоперационных образцов простаты измеренные на основе использования закона Архимеда. Оценена погрешность ультразвуковых методов в определении объема простаты относительно послеоперационного материала. Полученные данные представлены в табл. 3.

Таблица 3.

Сравнительная оценка ТаУЗИ и ТРУЗИ простаты при определении ее объема (N=15).

Способ определения объема

Показатель

ТРУЗИ

ТаУЗИ

Послеперационные образцы (эталон).

Среднее значение объема простаты (см3 )

43,8

49,1

43,1

Средняя погрешность метода при определении объема органа (%)

4,6

13,8

-

Максимальная погрешность показателей (%)

9,3

30

-

Таким образом, при оценке объема предстательной железы наиболее точным методом является ТРУЗИ (максимальный разброс показателей 9,3% против 30% при ТаУЗИ). В связи с этим использование ТРУЗИ с целью определения объема простаты наиболее целесообразно.

После определения объема простат произведена оценка объема опухолевой паренхимы простаты в операционных образцах и по данным биопсии простаты. Дана их сравнительная характеристика (табл. 4). В качестве эталона для сравнения взят ООПП в образцах простатэктомии.

Таблица 4.

ООПП в образцах простатэктомии и по данным секстантной биопсии простаты

Послеоперационные образцы (эталон)

Данные биопсии (расчетный способ )

Средний ООПП (см3 )

15,66±4,78

8,85±2,9

Средняя погрешность в оценке ООПП (%)

43,49

Максимальная погрешность (%)

85,28

Изучена зависимость погрешности расчетного метода доопераци- онной оценки ООПП от таких факторов, как диаметр биопсийной иглы, объем простаты, форма опухоли (диффузная, узловая) (табл. 5, рис. 1).

Таблица 5.

Зависимость погрешности измерения объема опухолевой паренхимы от толщины биопсийной иглы и формы опухоли

Показатели

Факторы

Погрешность измерения (%)

Данные корреляционного анализа

Толщина иглы

14 G (п=9)

40,82±10,25

r = 0,7

р < 0,004

Толщина иглы

16 G (n=6)

70,64±13,59

r = 0,7

р < 0,004

Форм а опухоли

Узловая (п=7)

26,25±6,6

r = 0,32 р>0, 2

n — число случаев

р < 0,00 9

Correlation : r = 0,6 4

Рисунок 1. Зависимость погрешности дооперационной оценки ООП от объема органа.

На основании полученных данных можно предполагать, что увеличение диаметра биопсийной иглы уменьшает погрешность измерения ООПП. Это предположение подтверждается вышеизложенными данными о повышении информативности биопсии при увеличении толщины биопсийной иглы (r = 0,7, р < 0,004). В то же время выявлена слабая зависимость (r = 0,32) между погрешностью измерения ООПП и формой опухоли. Представленные данные также свидетельствуют о наличии средней корреляции (r = 0,64) между объемом органа и степенью погрешности при определении ООПП расчетным методом. Исходя из того, что у всех больных была использована секстантная трансперинеальная биопсия простаты, считаем, что число биоптатов должно увеличиваться пропорционально объему органа.

Для определения оптимального числа биоптатов, нами оценена зависимость погрешности в определении ООПП расчетным методом от доли объема органа на единицу биоптата (рис. 2). В зависимости от объема простаты для уменьшения погрешности расчета при определении ООПП мы рекомендуем следующую пропорцию: 1 биоптат на 5 см3 органа.

Рисунок 2. Зависимость погрешности при определении ООПП и долей объема органа на единицу биоптата

Таким образом, уменьшение погрешности расчетного способа определения ООПП возможно за счет увеличения толщины биопсийной иглы, а также при оптимальном соотношении объема органа и числа биоптатов. Примененный способ оценки ООПП с учетом указанных причин, влияющих на его точность, может использоваться в оценке распространенности опухолевого поражения органа.

На основании вышеизложенных данных нами разработан способ определения ООПП (рац. предложение № 2286 от 13.11.2003 г.), который заключается в следующем.

Вначале у больного оценивают объем простаты железы при помощи ТРУЗИ: измерив длину, ширину и толщину железы, объем высчитывают по формуле эллипсоида - р/6 х Rl х R2 х R3 или произведение трех размеров железы умноженное на 0,52. Объем простаты также можно определить по формуле Громова [1]. Затем для равномерного взятия материала предстательную железу условно разбивают на равные секторы и производят полифокальную биопсию простаты из каждого участка. В зависимости от объема простаты выбирают следующее число точек:

  • при объеме до 20 см3 — 4–5 точек,
  • от 20 до 50 см3 — от 6 до 10 точек,
  • от 50 до 90 см3 — от 11 до 18 точек,
  • более 90 см3 — 19–20 точек

исходя из расчета в среднем 1 точка биопсии на 4–5 см3 органа (рисунок 3). Для получения наиболее информативного биопсийного материала применяются иглы для биопсии толщиной 12–14G.

Рисунок 3. Примеры деления простаты на секторы для равномерного взятия биоптатов (4, 7 и 9 точек, поперечный горизонтальный срез).

Многофокусность и равномерность биопсии необходимы для уменьшения погрешности при определении ООПП ввиду неравномерности и многоочаговости роста опухоли внутри органа.

Полученный при биопсии материал подвергают гистологической обработке. Используя морфометрический анализ определяют долю раковой паренхимы в биоптатах. При этом анализируют не менее 1000 точек минимум в 5 срезах препарата для повышения точности вычислений. Полученные при морфометрии результаты представляют в виде простатограммы (табл. 6).

Таблица 6.

Простатограмма:

Доля раковой паренхимы (%) на 1000 точек

1 биоптат

2 биоптат

3 биоптат

4 биоптат

5 биоптат

...

п биоптат

 

Производят расчет среднего значения доли раковой паренхимы в органе по формуле:

где А-доля опухолевой паренхимы в биоптате (%), N - число биоптатов.

 

Объем опухолевой паренхимы в простате рассчитывают на основе пропорции:

V опухолевой паренхимы

где Vnp — объем простаты, X — среднее значение доли раковой паренхимы в органе.

 

Предполагаемая расчетная погрешность способа оценки ООПП при расчете 1 точка биопсии на 5 см3 органа и применении иглы 14–12G составляет до 15–20%.

 

Пример №1:

Больной О., 65 лет, диагноз: Рак предстательной железы T2N0M0.

1). Размеры простаты: 2,8см×3,6см×5,3см. Объем простаты - 28 см3. Объем гипоэхогенного опухолевого узла при ТРУЗИ: 1,4×3,1×4,5 см. объем опухоли по формуле эллипсоида -10, 1 см3. Больному выполнена полифокальная биопсия простаты из 6 точек (№ 265). Произведено морфометрическое исследование биоптатов, данные представлены на простатограмме.

Простатограмма:

Доля раковой паренхимы (%) на 1000 точек

1 биоптат

82%

2 биоптат

0%

3 биоптат

64%

4 биоптат

0%

5 биоптат

78%

6 биоптат

0%

Среднее значение: X = (82%+0%+64%+0%+78%+0%)/6 = 37,3% Объем опухолевой паренхимы = (28смЗ×37,3%)/100% = 10,4 см3. Объем опухоли по данным операционного материала (после радикальной простатэктомии) - 12 см3. Объем опухолевой паренхимы в послеоперационном материале: 9,9 см3.

Погрешность расчетного метода по отношению к послеоперационному материалу — 17,5%.

Выводы:

  • - Увеличение диаметра биопсийной иглы с 18G до 14G улучшает информативность получаемого материала не увеличивая при этом частоты осложнений. В связи с этим применение иглы 14G для проведения биопсии простаты наиболее целесообразно.
  • - Для увеличения точности при оценке объема простаты всем пациентам показано проведение ТРУЗИ.
  • - При оценке ООПП на основании данных ТРУЗИ и морфометрического анализа биоптатов, полученных при трансперинеальной секстантной биопсии простаты, наблюдается большая погрешность, которая зависит от диаметра биопсийной иглы, числа биоптатов на объем простаты, равномерности взятия материала, точности оценки объема простаты. С учетом полученных данных разработан расчетный способ определения ООПП, предполагаемая погрешность которого составляет 15–20%.

К сожалению, мы не располагаем большим объемом операционного материала, однако полученные в результате исследования факты, позволили сделать определенные конструктивные предположения. Данная проблема требует дальнейшего изучения.

Список литературы:

  1. Громов А.И. Методика измерения размеров предстательной железы при ультразвуковом исследовании//Урол. - 1997.,№4,-С . 17–19.
  2. Пушкарь Д.Ю., Берников А.Н.. Бормотин А.В. //Урол. -2003 . -№4 . - С. 60–68.
  3. Cupp M.R., Bostwick D.G., Myers R.P. et al. // The volume of prostate cancer in the biopsy specimens cannot reliably predict the quantity of cancer in the radical prostatectomy specimen on an individual basis. // J. Urol. (Baltimore) 1995; 153: 1543–1548 .
  4. Stamey T.A., Freiha F.S., Мс Nea! J.E. et al. Localised prostate cancer: Relationschip of tumor volume to clinical significance for treatment of prostate cancer. // Cancer, 1993.; 71 : 933–938 .
  5. Ravery V., Schmid H.P., Toublanc M. et al. Is the percentage of cancer in biopsy cores predictive of extracapsular diseases in Tl — T2 prostate car-cinoma? Ibid. 1996; 78: 1079–1084.

похожие материалы в каталогах

Новообразования

похожие статьи

Скоропостижная смерть от пещеристой гемангиомы сосудистого сплетения / Старшун Г.А. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1968. — №3. — С. 49.

О внезапной смерти взрослых от асфиксии вследствие закрытия гортани доброкачественной опухолью / Блохас Ц.В. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1968. — №2. — С. 50-51.

Случай смерти от феохромоцитомы / Лопатенок А.А. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1967. — №3. — С. 54-56.

Редко встречающиеся опухоли как причина внезапной смерти / Павлюк В.Н., Раухвегер А.Б. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1967. — №3. — С. 53-54.

Судебно-медицинская оценка травматических и спонтанных разрывов органов при поражении опухолью / Пиголкин Ю.И., Должанский О.В., Пальцева Е.М., Шилова М.А., Федоров Д.Н., Боева С.Е. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 2017. — №2. — С. 49-56.