О профилактике скоропостижной смерти больных гипертонической болезнью и атеросклерозом

Принято считать, что скоропостижная смерть возникает среди видимого здоровья в результате скрыто протекавшего, заболевания, приводящего к несовместимым с жизнью патологическим изменениям в организме. Такое определение скоропостижной смерти дано во многих учебниках судебной медицины.

В этой связи, естественно, возникают два вопроса.

1. Всегда ли болезнь, приводящая к скоропостижной смерти, протекает бессимптомно и больной не подозревает об имеющемся у него тяжелом заболевании?
2. Предшествуют ли скоропостижной смерти такие патологические сдвиги со стороны сердечно-сосудистой системы, которые могут быть обнаружены современными методами исследований?

На судебномедицинском секционном материале нами было изучено 57 случаев скоропостижной смерти от гипертонической болезни и атеросклероза.

Характеристика умерших по полу и возрасту следующая:

Из анатомических данных и из медицинских документов оказалось, что далеко не у всех больных, страдавших выраженным атеросклерозом и гипертонической болезнью, эти заболевания протекали неощутимо для самих больных. В подавляющем большинстве случаев имелись более или менее выраженные проявления сердечно-сосудистых заболеваний. Гораздо реже скоропостижная смерть наступала внезапно среди кажущегося полного здоровья. Иначе говоря, гипертоническая болезнь и коронаросклероз, приводящие к скоропостижной смерти, в одних случаях сопровождаются клиническими проявлениями, а в других — протекают бессимптомно. Таким образом, можно выделить «клинически» выраженную форму при наличии симптомов сердечно-сосудистой недо- статочости и «скрытую» или «немую» форму, когда такие симптомы отсутствуют.

Из исследованных нами 57 случаев скоропостижной смерти у 47 человек наблюдалась «клиническая» и у 10 «немая» форма.

Следует отметить, что даже при острых и тяжелых болях в области сердца больные все же не всегда обращались за медицинской помощью. Так, из 47 больных с клиническими проявлениями заболевания за медицинской помощью обратилось только 32 больных.

Подобное обстоятельство, как нам кажется, могло быть обусловлено либо наличием слабого болевого синдрома, либо несерьезным отношением больных к своему здоровью, либо, наконец, их «терпеливостью» к сильным болевым ощущениям. Кроме того, имеет значение и слабая медицинская пропаганда среди населения в отношении режима больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. В медицинских учреждениях можно увидеть плакаты «Берегите зубы», «Профилактика гриппа» и т. п., но редко можно встретить в поликлиниках материалы, наглядно показывающие, как беречь сердце.

Клинические симптомы, по нашим наблюдениям, были довольно многообразны по характеру, тяжести и давности их проявления. В одних случаях можно было наблюдать ярко выраженные явления стенокардии, сердечной астмы и далее симптомы инфаркта миокарда, в других же имелись лишь неотчетливые загрудинные боли или небольшая проходящая одышка.

Ярко выраженные симптомы наблюдались в 38 случаях, слабо выраженные — в 9. Этим еще раз подтверждается, что среди случаев, заканчивающихся скоропостижной смертью, преобладают такие, где имеются выраженные симптомы заболевания.

Исходя из сказанного, можно полагать, что скоропостижная смерть при коронарном атеросклерозе в большинстве случаев не является неожиданной, она имеет своих предвестников в виде различных симптомов, указывающих на заболевание сердечно-сосудистой системы.

Правда, не всегда эти предвестники вызывают столь тяжелые ощущения, чтобы можно было больному, а иногда даже врачу предвидеть возможность неожиданного летального исхода.

Содержание подлежащего рассмотрению второго вопроса сводится к выяснению наличия предшествующих скоропостижной смерти патологических сдвигов со стороны сердечно-сосудистой системы, могущих быть обнаруженными современными методами исследования. Иначе говоря, надлежит выяснить, является ли скоропостижная смерть результатом образования в сердечно-сосудистой системе только острых патологических изменений, обусловленных коронарным атеросклерозом, или скоропостижная смерть возникает при наличии старого хронического патологического процесса, протекавшего без типичной клинической картины.

В 42 случаях при вскрытии имелись макроскопически определяемые хронические морфологические изменения сосудов и мышцы сердца, кроме атеросклероза коронарных артерий (тромбы различной давности в коронарных артериях, миокардиосклероз и миокардиоди- строфии различной выраженности и т. д.). При этом в 10 случаях были отмечены обширные рубцы или аневризмы миокарда после перенесенных ранее инфарктов, по поводу которых больные к врачам не обращались.

Все перечисленные изменения указывают на хронический процесс, который можно было выявить современными методами клинического обследования (электрокардиография, вазография и т. д.).

Приведем следующий пример.

Гр-н М., 41 года, грузчик, скоропостижно умер после ненормированной многочасовой непрерывной работы. При вскрытии обнаружено: гипертоническая болезнь (сердце размером 14X12X5,5 см, весом 400 г; толщина стенки левого желудочка 2,4 см), общий атеросклероз, диффузный кардиосклероз. Гр-н М. к врачам не обращался.

Больной погиб от гипертонической болезни и атеросклероза, осложненных острой сердечно-сосудистой недостаточностью. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы могли быть установлены при диспансерном наблюдении, а своевременно принятые профилактические мероприятия (строго нормированный рабочий день с переводом на другую работу), возможно, предотвратили бы внезапную смерть.

В остальных 15 случаях имелся лишь различной степени коронаросклероз (в 6 случаях значительный, а в 9 слабый 1 ) без выраженных хронических изменений в миокарде. При слабо выраженном коронаросклерозе скоропостижная смерть, по нашим данным, возникает преимущественно в результате свежего тромбоза коронарных артерий. Подобный склероз может протекать бессимптомно, а скоропостижная смерть наступить вслед за первым же сердечным приступом. Однако такие случаи наблюдаются далеко не часто.

Таким образом, из приведенных данных видно, что острая сердечная недостаточность, ведущая к скоропостижной смерти, развивается в значительном числе случаев на фоне старых хронических изменений в сердце, обусловленных в основном хронической гипоксией миокарда.

Выраженность клинических проявлений обычно не соответствует тяжести морфологических изменений в сердце. Это в известной мере объясняется теми же причинами, как и «немые» формы коронаросклероза. Подобное несоответствие наблюдается не только у лиц, умирающих скоропостижно, но и у больных, находившихся на амбулаторном и стационарном лечении.

Нами отмечено также, что у 7 больных, у которых в анамнезе отсутствовали жалобы на заболевание сердца, на секции отмечены резкие изменения сосудов и мышцы сердца. И, наоборот, у 9 больных со значительной коронарной недостаточностью в сердце соответствующих морфологических изменений не наблюдалось.

Из приведенных данных видно, что в случаях, заканчивающихся скоропостижной смертью, мы обычно встречаем или клинические проявления заболевания, или выраженные хронические изменения сосудов и мышцы сердца, а чаще сочетание тех и других проявлений. И только в очень редких случаях скоропостижной смерти подобной картины не наблюдается.

Из сказанного следует, что скоропостижная смерть — это совсем не смерть среди видимого здоровья. Ей обычно предшествуют клинические симптомы имеющегося заболевания сердечно-сосудистой системы или такие морфологические изменения, которые иногда субъективно не проявляются в достаточной степени, но могут быть установлены при клиническом обследовании больного.

Все это приводит к мысли о необходимости более широкой диспансеризации лиц с явлениями сердечно-сосудистой недостаточности.

Несомненно, что в результате проведения этого мероприятия, а также организации активных профилактических осмотров людей, достигших 40—50-летнего возраста, и широкой пропаганды профилактики подобных состояний должны в значительной степени сократиться случаи скоропостижной смерти от сердечно-сосудистых заболеваний.