Скоропостижная смерть при имплантированном искусственном водителе ритма сердца

При атриовентрикулярной блокаде применяют электрические водители ритма. Они представляют собой аппарат, состоящий из батареи, которая подает импульсы с определенной амплитудой, и 2 электродов, соединенных с батареей изолированным проводом. Имплантируют электроды эпи- или эндокардиально. Батарею фиксируют под кожей. В СССР применяют аппарат «ЭКС-2».

Электрические водители ритма предупреждают развитие приступов Эдемса—Стокса. Наряду с этим отмечаются случаи осложнений, а также неэффективность искусственных водителей ритма (особенно при длительном их применении). Причиной осложнений могут быть плохая работа генератора, нарушение передачи импульсов с электродов на сердце. Под влиянием водителя ритма могут возникать опасные экстра-и парасистолии.

Мы встретились со случаем скоропостижной смерти при имплантированном искусственном водителе ритма.

У больной М., 53 лет, в течение 5 лет было повышенное артериальное давление (до 250 мм). С 1965 г. появились боли в области сердца. В 1966 г. лечилась в стационаре, после чего самочувствие улучшилось и артериальное давление снизилось, но 7/III 1967 г. вновь поступила в стационар в тяжелом состоянии. На электрокардиограммах обнаружена полная блокада травой ножки пучка Гиса по Вильсону.

Клинический диагноз: гипертоническая болезнь III стадии; полная атриовентрикулярная блокада; синдром Морганьи—Эдемса—Стокса.

Медикаментозное лечение не дало эффекта, и больной имплантировали стимулятор «ЭКС-2» с заданным ритмом 60 импульсов в минуту. Послеоперационный период гладкий, стимуляция нормальная. Выписана домой в удовлетворительном состоянии.

После операции в течение 7 месяцев больная находилась дома, чувствовала себя удовлетворительно. Вечером 19/ХII появились перебои и замирание сердца. Утром 20/ХII больная сама поехала к врачу. По дороге в автобусе внезапно скончалась.

Рис. 1. Генератор электрокардиастимулятора в жировой клетчатке левой молочной железы.

Рис. 2. Электроды искусственного водителя ритма «ЭКС-2», имплантированные в миокард (рентгенограмма изолированного сердца).

При судебно-медицинском исследовании трупа отмечено общее ожирение. Под левой молочной железой в подкожном жировом слое обнаружен генератор, вокруг него — соединительнотканная капсула с небольшим количеством прозрачной жидкости (рис. 1). От генератора в грудную полость через IV межреберье шло 2 изолированных провода. Полость сердечной сумки заращена. Электроды фиксированы к передней стенке левого желудочка: один —подэпикардиально, другой — в среднем слое миокарда (рис. 2). Размер сердца 16x14x8 см, вес 967; г. Стенка левого желудочка толщиной 2,4 см. Сердечная мышца полнокровная, однородная. Вокруг того электрода, который более глубоко имплантирован в миокард, — белесый плотный рубец размером 1,5X1,5 см. Обнаружены отдельные атероматозные бляшки в аорте, венечных и других артериях. Застойное полнокровие легких, печени, почек и головного мозга.

Аппарат «ЭКС-2», изъятый из трупа, оказался исправным. Батарея давала 52 равномерных импульса. Электроды были хорошо фиксированы, контакт их с генератором и с сердечной мышцей не нарушен.

Смерть наступила в результате атриовентрикулярной блокады, возникновению которой, по-видимому, способствовало повышение порога возбудимости сердечной мышцы вследствие образования соединительной ткани в области имплантированного электрода. Кроме того, накануне смерти асинхронно работали естественный и искусственный водители ритма — импульс от одного из них поступал в желудочки в фазе относительной рефрактерности и вызывал экстр асистолию.