Судебномедицинское значение ангионевротической формы стенокардии

Стенокардия, возникающая только на почве ангионевроза при отсутствии атеросклероза венечных артерий сердца, в настоящее время является общепризнанной. Она встречается в возрасте до 30—40 лет и иногда приводит к смерти. Клинический диагноз устанавливается только на основании жалоб больного. Электрокардиографически можно обнаружить признаки кислородного голодания сердечной мышцы. Но эти изменения кратковременны, они выявляются только во время приступа и могут остаться незамеченными.

Такие больные иногда погибают внезапно во время очередного приступа, неожиданно для окружающих, особенно если сам больной не обращал внимания на свое заболевание. В таких случаях трупы подлежат судебномедицинскому исследованию.

Приведем примеры.

Гр-ка К., 37 лет, лаборантка, после напряженной работы легла спать, а утром была обнаружена мертвой. При исследовании трупа установлено: стенки венечных артерий тонкие, эластичные, устья не сужены, на интиме левой венечной артерии в самом начале 2 небольших желтоватых пятна. Мышца сердца дряблая, тусклая с большим количеством белесоватых прослоек, неравномерно полнокровна. Гистологически: разрастание интимы венечной артерии, дистрофия, фрагментация и склероз мышцы сердца, расширение и полнокровие венул ее.

Гр-н Ф., 30 лет, умер дома внезапно после длительной напряженной работы. Последний год часто жаловался на загрудинные боли, быстро проходящие. К врачу не обращался. При вскрытии трупа никаких изменений в венечных артериях не найдено, но в мышце сердца обнаружено большое количество белесоватых прослоек, обширное рубцовое поле в передней стенке левого желудочка и неравномерное полнокровие. Отмечалась небольшая гипертрофия левого желудочка. Гистологическим исследованием установлено едва за 1метное сегментарное утолщение интимы венечной артерии, умеренная гипертрофия, фрагментация и дистрофия миокарда, миокардиофиброз, отек легких.

Большое значение в возникновении ангионевротической формы стенокардии придается тяжелым переживаниям, различным отрицательным эмоциям.

Гр-н А., 36 лет, после работы внезапно упал на улице. Был перенесен в медпункт, где врач наблюдал типичный приступ стенокардии, после которого наступила смерть. До этого никогда не обращался в медпункт, по словам жены, был очень крепким человеком, никогда ни на что не жаловался. Последние 2 недели имел серьезные неприятности по службе.

При исследовании патологических изменений не обнаружено. Устья венечных артерий не сужены, просветы проходимы, стенки тонкие, эластичные, внутренняя поверхность их гладкая. Мышца сердца неравномерно полнокровна, без признаков склероза. Гистологически обнаружен микроинфаркт передней стенки левого желудочка в самой начальной стадии развития.

Гр-н Е., 33 лет, последние полгода часто обращался к врачу по поводу кратковременных приступов стенокардии. Приступы быстро проходили после нитроглицерина и кратковременного отдыха. Последние годы были неприятности в семье, а в день смерти имел неприятность на работе. Через несколько часов после этого обратился в медпункт, где принял нитроглицерин и пролежал полчаса. Потом поехал в поликлинику, но в трамвае почувствовал себя плохо; его доставили в ближайшую поликлинику, где он вскоре умер.

При вскрытии: устья венечных артерий не сужены, просветы проходимы, стенки тонкие, эластичные, внутренняя поверхность гладкая, мышца сердца тусклая, дряблая, неравномерно полнокровная. Других изменений не найдено. Гистологически обнаружена атрофия мышцы сердца, полнокровие и межуточный отек.

Немаловажное значение при расстройстве нервной регуляции коронарного кровообращения имеют алкогольная и никотиновая интоксикации.

Гр-н С., 33 лет, очень много пил и курил, особенно последние 2 года. В день смерти не пил, встречал брата и на вокзале внезапно умер.

При вскрытии: венечные артерии без изменений, мышца левого желудочка несколько гипертрофирована, неравномерно полнокровна с единичными белесоватыми прослойками. Гистологически обнаружено разрастание интимы венечных артерий, гипертрофия мышечного слоя стенки, сужение просвета, умеренная гипертрофия мышцы сердца, фрагментация мышечных волокон, местами жировые прослойки, межволокнистый отек. Других изменений не найдено. При судебнохимическом исследовании алкоголя не обнаружено.

Решить вопрос о причине смерти в таких случаях только по данным секционного исследования трупа очень трудно, а часто невозможно. По нашим наблюдениям, одним из характерных морфологических признаков является миокардиосклероз при отсутствии коронаросклероза.

Такое кажущееся несоответствие свидетельствует о нарушении коронарного кровообращения вследствие спазмов венечных артерий. Этот признак нельзя считать решающим, но он может направить эксперта по правильному пути. Гистологически в мышце сердца нередко обнаруживаются микроинфаркты, которые макроскопически не видны. Во время тяжелых длительных приступов стенокардии образуются диссеминированные микроинфаркты.

Если смерть при ангионевротической форме стенокардии наступает в начале приступа, внезапно, среди кажущегося полного здоровья, то причиной смерти надо- считать только острое расстройство коронарного кровообращения с последующим кислородным голоданием мышцы сердца. При этом на вскрытии в венечных артериях и в миокарде изменений обнаружить не удается.

В.М. Смольянников указывает, что гистологически в таких случаях обнаруживаются изменения, возникающие вследствие гипоксии в стенках венечных артерий, миокарде и нервных узлах сердца — резкое плазматическое пропитывание интимы артерий всех калибров, особенно мелких эпикардиальных и интрамуральных, резкий периваскулярный отек, интрамуральные и периваскулярные кровоизлияния.

Судебномедицинский эксперт, встречаясь в секционной практике со случаями смерти от острой коронарной недостаточности при ангионевротической форме стенокардии, всегда испытывает большие затруднения в правильной оценке их, тем более что к моменту вскрытия часто не имеется подробных обстоятельств смерти. Поэтому для установления причины смерти необходимо не только сделать тщательное секционное исследование трупа, гистологическое, бактериологическое и химическое исследования, но и подробно выяснить, на что жаловался умерший, в каких условиях он жил и работал.

Только при таком тщательном анализе всех данных можно сделать правильное заключение о моментах, способствовавших наступлению смерти, о причине и генезе смерти.