Медицинский диагноз — структура и принципы построения

/ Петров С.Б.  // Проблемы экспертизы в медицине. — 2001 — №1. — С. 16-18.

Петров С.Б. Медицинский диагноз — структура и принципы построения

Кафедра патологической анатомии Казанского медицинского университета

Структура и логика построения медицинского диагноза определяются степенью влияния патологических процессов на организм пациента. Эти универсальные принципы формирования медицинского диагноза позволяют не только правильно построить план лечения, но и служат едиными критериями оценки при экспертном анализе в случае заболевания или смерти больного.


MEDICAL DIAGNOSIS — STRUCTURE AND FORMING PRINCIPLES

S.B. Petrov

Structure and logics of medical diagnosis formation are specified by the effect of pathological processes on the patient’s organism. These universal princnples of medical diagnosis formation allow not only to formulate the plan of treatment, but can be used in evaluation ofphysician’s activity in the cases ofpatient’s disease or death.

ссылка на эту страницу
Наиболее важным элементом медицинской документации, в частности истории болезни, является диагноз. Медицинский диагноз представляет собой краткую формулу, описывающую состояние больного и одновременно выполняющую роль развернутого плана лечения. По существу этот план является одноразовым инструментом, создаваемым врачом для лечения каждого пациента. Чем лучше этот инструмент, тем эффективнее лечение.

Однако на практике у различных специалистов диагнозы отличаются по мировоззренческим, профессиональным и даже формальным (названия одного и того же заболевания) признакам. Подобные отличия часто делают заключения врачей, особенно узких специалистов, противоречащими друг другу. Они нарушают тактику ведения больного, этапность проводимых диагностичес-кихи лечебныхмероприятий, затрудняют оценку проведенного лечения при экспертизе. Подобная ситуация в конечном итоге вредит больному и обществу, затрудняет как контроль за адекватностью проводимых лечебных мероприятий, так и защиту врача при жалобах со стороны родственников и разборах в судебном порядке.

Для рассмотрения принципов формирования медицинского диагноза прежде всего необходимо определить, что такое диагноз. Несмотря на универсальность и международное использование термина необходимо признать, что общепринятого определения медицинского диагноза на сегодняшний момент не существует.

С нашей точки зрения диагноз — это совокупность заболеваний, обнаруженных врачом у данного пациента и выраженных в виде общепринятых формулировок (нозологических форм), расположенных в последовательности, учитывающей значимость этих заболеваний для состояния больного и приоритетов лечения. По существу речь идет о записи результатов оценки (изучения) состояния здоровья человека (диагностики) по определенным правилам.

Сложность единого определения диагноза вполне объясняет проблемы создания единых правил его построения.

Принципиальными элементами универсальных правил формирования диагноза являются:

  • а) последовательность расположение заболеваний в диагнозе;
  • б) форма выражения обнаруженных заболеваний.

Основываясь на утверждении, что диагноз—это план  лечения, логично предположить, что здесь должны быть приоритетные (первоочередные) и менее важные части (второстепенные элементы), что и обозначается в известной последовательности:

  1. Основное заболевание.
  2. Осложнение основного заболевания.
  3. Сопутствующее заболевание.

Основное заболевание — главная проблема формирования диагноза. На практике кроме проблемы «Какая болезнь у пациента?» при наличии нескольких заболеваний приходится выбирать в каком порядке расположить (записать) в диагнозе обнаруженные болезни. Другими словами, какое из обнаруженных заболеваний должно быть названо основным, а какое — сопутствующим, что принципиально для лечения.

Выделение основного заболевания в различных условиях позволяет сформировать две группы больных:

  • 1) без угрозы жизни пациента. Основное заболевание определяется прежде всего по жалобам самих больных, либо исходя из профессии врача (узкоспециализированный прием), либо исходя из предполагаемого лечения (проведение операции в «холодном» периоде заболевания).
  • 2) с реальной угрозой жизни больного, где основное заболевание и является патологическим процессом, вызывающим угрозу жизни. Эта форма диагноза полностью соответствует формуле: «Мы лечим не болезнь, а больного».

Наша задача в данной работе ограничена именно пределами 2-й группы и дальнейшее обсуждение проблемы построения диагноза будет проводится по отношению к этой группе.

В этой ситуации диагноз формируется на основе патогенетической значимости болезней для пациента. Здесь основное заболевание, во-первых, определяет тяжесть состояния пациента, клинические проявления, жалобы больного и вызывает наибольшие по значимости изменения в организме; во-вторых представляет наибольшую угрозу его жизни или в третьих, приводит к смерти пациента.

В большинстве случаев основное заболевание бывает одно. Однако возрастает количество первично множественных заболеваний. Подобная ситуация обозначается как комбинированное основное заболевание. Комбинированное основное заболевание может состоять из конкурирующих болезней, когда они появляются и развиваются независимо друг от друга (инфаркт миокарда и язвенная болезнь желудка), или из сочетанных заболеваний, имеющих или (и) общую этиологию или (и) взаимно влияющих друг на друга в процессе своего развития (хронический холецистит и хронический панкреатит). В некоторых случаях речь идет о так называемых «семействах болезней», объединенных общей этиологией (травма, врожденные аномалии) и представленных несколькими локальными самостоятельными патологическими процессами.

Второе место в патогенетическом диагнозе занимает осложнение. С нашей точки зрения существует несколько признаков классического осложнения, которые и определяют его сущность. Осложнение это:

  • 1 — проявление какого-то самостоятельного заболевания;
  • 2 — существенно утяжеляющее течение болезни или состояние больного;
  • 3 — обладающее определенной автономией от вызвавшего данное осложнение заболевания и
  • 4 — требующее самостоятельной терапии.

Таким образом, осложнение по существу — часть основного заболевания, выделяющая один из наиболее самостоятельных, опасных и прогрессирующих его фрагментов. В то же время классическое осложнение выступает как четко очерченный патологических процесс, часто независимый от основного заболевания (геморрагический шок при язвенной болезни желудка) . Подобная самостоятельность предполагает и самостоятельную терапию, часто не имеющую прямого отношения к патогенетическому лечению основного заболевания. Собственно последнее обстоятельство и объясняет необходимость выделения осложнения в качестве отдельной строки диагноза. В некоторых случаях осложнение приобретает статус самостоятельного заболевания, обозначаемого в МКБ-10 как нозологическая форма. Так, сепсис, являясь генерализацией местного воспалительного процесса, в диагнозе традиционно занимает место основного заболевания. Осложнение может оказаться на первом месте в диагнозе и при разрешившемся основном заболевании (хронический абсцесс легкого как следствие разрешившейся острой пневмонии). В некоторых случаях установить точную причину осложнения (основной патологический процесс), скажем, кровоизлияния в мозг, не представляется возможным даже после патологоанатомического вскрытия. В этих случаях обнаруженное осложнение служит эквивалентом основного заболевания.

Третья и последняя часть диагноза — сопутствующее заболевание. Дать самостоятельное определение этого термина, несмотря на общепринятое употребление, довольно сложно. Можно сказать, что это заболевание на данном этапе клинически менее выражено и менее опасно, чем основное. Как правило, оно не представляет непосредственной угрозы жизни пациента. Однако при всем при этом роль сопутствующих болезней для больного неоднозначна. К весьма важным здесь следует отнести так называемые фоновые заболевания. С нашей точки зрения, это заболевания в данный момент не тяжелые и не опасные сами по себе (то есть классические сопутствующие), но создающие условия для возникновения какого-то другого патологического процесса (основного заболевания), либо утяжеляющие течение уже существующего другого (основного) заболевания. Примерами здесь могут служить хроническая ангина для ревматизма и гломерулонефрита, сахарный диабет для гнойно-воспалительных процессов, иммунодефициты для инфек-ционныхзаболеваний.

С другой стороны, возможно аналогичное влияние основного заболевания на сопутствующее с последующим прогрессированием последнего и переходом в группу основных. Сопутствующие заболевания могут комбинироваться с основным заболеванием без взаимного влияния, то есть на организменном уровне, как правило, ухудшая общий прогноз (двухсторонняя бронхопневмония на фоне гипопластической анемии).

Форма изложения обнаруженных врачом заболеваний в медицинской документации играет не менее важную роль, чем ихпоследовательность. Безусловным правилом следует признать использование строго унифи-цированныхтерминов (нозологических форм). Единственным классификатором, который содержит основные общепринятые термины, используемые в диагнозе, является Международная классификация болезней, травм и причин смерти (МКБ). В настоящее время используется 10 пересмотр. Однако прямое применение этого статистического классификатора в клинических целях затруднительно, так как МКБ-10 имеет универсальное, прежде всего статистическое предназначение.

Идеальным следует считать использование в медицинском диагнозе нозологических форм, которые подразумевают самостоятельное заболевание. Самостоятельное заболевание — это патологический процесс, который: стереотипно вызывается одним и тем же этиологическим фактором (установленным или предположительным); имеет определенные изученные механизмы развития (патогенез); вызывает типичные изменения в определенных органах и системах организма; имеет установленные и типичные клинические проявления; отвечает на определенные варианты лечения.

Эквивалентами самостоятельного заболевания в диагнозе (и МКБ-10) являются синдромы, которые отличаются прежде всего неясной этиологией и неустановленным патогенезом, но характеризуются достаточно стереотипными морфологическими и клиническими проявлениями (болезнь Вегенера, гемолитико-уремический синдром, саркоидоз).

Довольно часто такие патологические процессы носят название синдрома. В то же время, такие термины из МКБ-10, как «нефротический синдром» могут выступать в диагнозе только в качестве вспомогательных. Так, нефротический синдром может предполагать наличие у больного таких заболеваний как: мембранозный или мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит, амилои-доз, болезнь малых ножек подоцитов и др. Лечение этих заболеваний принципиально отличается друг от друга, что и требует использование для правильного обозначения болезни в диагнозе именно этих нозологических форм.

Нозологические формы применяются в диагнозе как для обозначения основного заболевания (ИИ), так и для сопутствующих заболеваний. Системные расстройства (сердечная, почечная недостаточность) так же указываются в диагнозе, однако, с нашей точки зрения, требуют для своего выражения специального обсуждения.

Заканчивая краткий обзор структуры медицинского диагноза отметим, что не существует принципиальных, отличий при построении диагнозов в хирургической, терапевтической, акушерской практике, а в случае смерти пациента—клинических и патологоанатомических. Это обстоятельство позволяет проводить сличение клинического и патоморфологического диагнозов.

Таким образом, важнейшие современные требования к диагнозу — это точность, достоверность и воспроизводимость. Главные структуры и логика, построения определяются прежде всего иерархией патологических процессов, то есть степенью их влияния на организм пациента при расстройствах здоровья и развитии смерти. Эти универсальные принципы построения медицинского диагноза позволяют не только правильно построить план лечения пациента в клинической практике, но послужат едиными критериями оценки деятельности врача при экспертном анализе случаев заболевания или смерти больных.

Литература:

Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со сздоровьем. Десятый пересмотр. — Всемирная организация здравоохранения. Женева, 1995.

похожие статьи

«Судебно-медицинский диагноз. Руководство» — эксклюзивное издание для судебно-медицинских экспертов / Золотенкова Г.В. // Судебная медицина. — 2015. — №3. — С. 56-58.

Судебно-медицинский диагноз в экспертной практике / Клевно В.А., Кучук С.А., Лысенко О.В. // Судебная медицина. — 2015. — №3. — С. 30-33.

Методические основы построения судебно-медицинского диагноза / Клевно В.А., Кучук С.А., Лысенко О.В., Челан В.Е. // Судебная медицина. — 2015. — №3. — С. 25-29.

Кодирование и выбор первоначальной причины смерти при травмах и отравлениях в соответствии с обновлениями ВОЗ / Вайсман Д.Ш. // Судебная медицина. — 2015. — №3. — С. 17-20.

Семейство международных классификаций на современном этапе развития российского здравоохранения / Черкасов С.Н., Мешков Д.О., Берсенева Е.А., Федяева А.В., Олейникова В.С., Кучук С.А., Максимов А.В. // Судебная медицина. — 2018. — №3. — С. 43-46.