Информационная оценка "коррозивного профиля" при пероральных отравлениях прижигающими жидкостями

/ Сарманаев С.Х.  // Мат. VI Всеросс. съезда судебных медиков. — М.-Тюмень, 2005.

Сарманаев С.Х. Информационная оценка "коррозивного профиля" при пероральных отравлениях прижигающими жидкостями

(Уфа)

ссылка на эту страницу

Вопросам оценки тяжести острых отравлений коррозивными ядами, изучению информативности их диагностических критериев всегда отводилось особое место в медицине (Горин Э.Э., 1980; Халиков Д.Я., 1987; Олецкий В. Э., 2000). Это объясняется тяжестью поражения и неблагоприятностью исходов этого вида отравлений, а также тем, что их удельный вес в структуре бытовых отравлений составляет от 10 до 25%.

Направление к объективизации представлений об отравлении коррозивными ядами обозначено введением количественных признаков в оценку тяжести отравления (токсикометрии) ВПД работами Э.Э.Горина (1980), В.Н.Дагаева и соавт. (2001).

Оценка тяжести отравления в заключении эксперта имеет особое значение в уголовном и гражданском процессах, в условиях развития страховой медицины в РФ и роста юридической ответственности врача перед пациентом. В этой ситуации судебно-медицинское и юридическое значение объективных высокоспецифичных диагностических тестов трудно переоценить.

До тех пор пока нам не удастся сформировать количественный подход к оценке состояния больного, при отнесении состояния пациента к той или иной степени тяжести поражения, искажения субъективного характера будут проецироваться на производство судебно-медицинских экспертиз.

Создание целостного клинического образа невозможно без системного подхода к оценке состояния пострадавшего. Реальная возможность перевода неконкретных рассуждений о клиническом образе и системном подходе на значительно более определенный научный и даже - математический язык, доказана путем построения информационных профилей (Гублер Е. В., 1990) с включением в анализ показателей, отражающих состояние различных органов и систем, оцениваемых как наиболее репрезентативные при формировании целостного образа состояния данного пациента.

Приведенное выше отражает не только сложность существующей токсикометрической проблемы в клинической практике, но и возможные пути её решения с позиции оценки информативности клинико-лабораторных признаков и получения стратифицированной по степени тяжести объективной оценки состояния пациента. Критерии имеют прикладное значение в их сгруппированном по конкретным нозологиям виде. Ценны и симптомы заболевания, но наиболее значимы они в виде симптомокомплекса, а еще лучше – синдрома, присущего отравлению отдельным видом химических веществ прижигающего действия (ВПД).

Объектом нашего исследования служило признаковое пространство 77 показателей состояния больных, состоящее из анамнестических, клинических и лабораторных показателей, документированных у пораженных ВПД, при этом на основании наличия или отсутствия причинно-следственных связей клинического симптомокомплекса ВПД и показателей гомеостаза (благоприятное и неблагоприятное течение) определялись наиболее информативные проявления2, ответственные за отражение тяжелого течения острого отравления ВПД (неблагоприятный исход).

Нами введением апостериорной вероятностной меры в оценку прогноза исхода отравления ВПД определен компромисс для практического врача между возможностью объективного раннего прогноза исхода заболевания и доступностью количественного анализа клинико-лабораторных признаков.

Проведенное исследование у пациентов с отравлениями различными ВПД позволило выявить информативную ценность для прогноза исхода клинико-лабораторных признаков состояния следующих органов и систем: свертывающей системы крови, мочевыделительной, сердечно-сосудистой систем; кроме того, информативной ценностью для прогноза исхода обладают показатели метаболического баланса организма (рН крови, уровень К+), значимую информацию несут уровень СвHb, объем коррозивного яда, его экспозиция и возраст больного.

Изучение прогностически значимых факторов при отравлении неорганическими кислотами (ОНК) выявило информативную значимость сведений о состоянии гемодинамики, сознания, сочетании отравления с пневмонией, развитии кровотечения. Высокой информативностью обладают такие лабораторные данные как уровень гликемии, концентрация фибриногена и билирубина в сыворотке крови, лейкоцитоз и рН крови, гендерный показатель пораженных, намеренность отравления и объем принятого яда.

И напротив, ни факт приема коррозивного яда, ни наличие или отсутствие изменений в полости рта, ни выраженность дисфагии в остром периоде не могут с достоверностью свидетельствовать об ожоге пищевода, а тем более отражать его степень. Все указанные симптомы могут отмечаться и при изолированном ожоге полости рта (Исаков Ю.Ф. и соавт., 1996). Ю.В.Синевым и соавт. (1987) при сопоставлении степени ожога полости рта и области гортаноглотки со степенью поражения нижележащих отделов ЖКТ выявлено, что при незначительных изменениях слизистой оболочки рта и гортаноглотки возможно глубокое поражение нижележащих отделов. И наоборот, у 34,1% больных с ожогами полости рта и гортаноглотки II–III степени не обнаружено значительного повреждения слизистой оболочки пищевода и желудка. Мы (табл.4.29, 4.35) также как и другие авторы (Разумовский А.Ю., Романов А.В., Садчикова Р.В. и соавт., 2002) не установили их информативности при оценке тяжести.

Нами с помощью меры Кульбака проведен скрининг 77 проявлений отравлений ВПД ("информационный образ") по прогнозу исхода. Признаки с информативностью J≥3 расценивались как высокоинформативные относительно прогноза исхода заболевания (Гублер Е.В., 1978), с информативностью J≥1 как информативные для включения в "коррозивный профиль".


Рис.1 Оценка информативности критериев,
образующих "коррозивные профили" ВПД,
определяющих исход заболевания (i) в сравнении
со всеми ВПД (рис слева внизу и ряд справа) и
потребность в переводе в ОРИТ в сравнении слева
вверху

К признакам, не принятым во внимание (J<1) были отнесены: пол пациента, намеренность отравления, алкогольное опьянение, время суток обращения больных к врачу, состояние сознания, характер рвоты, частота дыхательных движений, уровень глюкозы крови, число эритроцитов и содержание Hb. Развитие таких состояний, как раннее пищеводно-желудочное кровотечение, пневмония и выявление признаков отека легких также не обладают достаточным влиянием на исход отравления уксусной кислотой.

Осуществление плоскостного поперечного среза ("коррозивный профиль") клинической картины отравления пациентов коррозивным ядом и сравнение этого профиля3 с аналогичными для других видов едких ядов, может способствовать выявлению признаков срыва функциональной интеграции при этих состояниях, которые при использовании предлагаемого математического аппарата (вероятностно-информационная оценка) могут быть достоверно соотнесены с индивидуальными особенностями клинического течения при оценке состояния пациента.

Таким образом, дискриминантным анализом матрицы данных с 77 переменными произведено сужение признакового пространства до комплекса из 30 клинико-лабораторных проявлений отравлений различными ВПД - "информационный образ", часть которого, в результате скрининга мерой информативности Кульбака, трансформирована в соответствующие "коррозивные профили" - проявления, информативно определяющие в одних ситуациях вероятность неблагоприятного исхода, а в других потребность в реанимационных мероприятиях (рис.1). При этом клинико-лабораторные проявления, имеющие J≥2.0, нами отнесены в группу критериев "1-ой", а имеющие 2.0>J≥1.0, к числу критериев "2-ой очереди".

Интерпретация полученных данных позволяет оценить информативность изученных переменных ("информационный образ") и дать эксперту ключ к объективному дифференцированию классифицируемых состояний на основании "коррозивного профиля" соответствующего вида ВПД.

 

2 Информативность признака - оценка вклада признака в распознавание того или иного диагноза, прогноза и др.

3 Коррозивный профиль - совокупность основных, клинических проявлений (нарушений функции различных органов и систем вследствие контакта пациента с едкими ядами) острых пероральных отравлений коррозивами.

похожие материалы в каталогах

Резорбтивное действие химических веществ

похожие статьи

Отравление депиляторием / Аджиев Б.Л. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1968. — №4. — С. 43-44.

Механизм наступления смерти при ингаляции бутана / Клевно В.А., Тархнишвили Г.С. // Судебная медицина. — 2018. — №4. — С. 27-29.

Смертельное пероральное отравление пергидролем / Блохас Ц.В. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1968. — №1. — С. 54.

Случайное острое отравление фтористым ядохимикатом / Чернобродов Г.Д., Ерошин Ю.А., Жданович Н.В. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1968. — №1. — С. 55.

Анализ смертельных отравлений в Московской области в период 2005–2015 годы / Кудряшов В.И., Максимов А.В. // Судебная медицина. — 2016. — №4. — С. 32-35.