Изменения органов дыхания у детей раннего возраста, скоропостижно умерших от гриппа и парагриппа

/ Пучков Г.Ф.  // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1976 — №2. — С. 35-40.

Пучков Г.Ф. Изменения органов дыхания у детей раннего возраста, скоропостижно умерших от гриппа и парагриппа

УДК 616.988.75-053.4-036.886-07:616.2-091-07

Кафедра судебной медицины (зав. — доц. В. К. Стешиц) Минского медицинского института

 

Изменения органов дыхания у детей раннего возраста, скоропостижно умерших от гриппа и парагриппа. Пучков Г. Ф. Суд.-мед. эксперт., 1976, № 2, с. 35.

Среди скоропостижно умерших детей раннего возраста погибшие от гриппа составили 23,4%. от парагриппа — 4,9%. В органах дыхания при гриппе и парагриппе выявлены определенные, но не всегда четко выраженные морфологические изменения, позволяющие устанавливать этиологический диагноз, который подтверждался иммунофлюоресцентным и вирусологическим исследованиями.

Иллюстраций 3. Библиография: 16 названий.

 

CHANGES IN RESPIRATORY ORGANS OF INFANTS IN SUDDEN DEATH FROM INFLUENZA AND PARAINFLUENZA

Puchkov G. F.

Ethiological discrimination of both causes of death was rendered possible on the base of morphological alterations. The diagnosis was confirmed by immune fluorescence and virusological examinations.

ссылка на эту страницу

Целью исследования было: 1) установить, как часто грипп и парагрипп являются причиной скоропостижной смерти детей раннего возраста, 2) изучить морфологические изменения в органах дыхания при этих инфекциях.

Материалом послужили наблюдения скоропостижно умерших детей в возрасте до трех лет за 1967—1973 гг. по Минскому областному бюро судебно-медицинской экспертизы.

Для гистологического исследования срезы легких окрашивали гематоксилин-эозином. на эластику по Харту, на флору по Граму—Вейгерту, Романовскому—Гимзе, на ДНК по Фельгену, на РНК пиронином по Уине—Паппенгейму. Мазки и срезы с разных уровней дыхательных путей и легких для иммунофлюоресцентного исследования обрабатывали прямым (гриппозной поливалентной, парагриппозной, аденовирусной сыворотками) и непрямым (респираторно-синцитиальной сывороткой) способами. Мазки, кроме того, окрашивали по Граму и Павловскому. Бактериологическое исследование проводили с кровью и тканью легких, последние в ряде случаев исследовали вирусологически.

Грипп был причиной смерти в 23,4% (95 наблюдений), парагрипп — в 4,9% (20 наблюдений) случаев.

При скоропостижной смерти детей раннего возраста от гриппа и парагриппа макроскопические изменения органов дыхания не демонстративны. При гриппе чаще наблюдали набухание слизистой оболочки верхних дыхательных путей, полнокровие ее, иногда точечные кровоизлияния; поверхность слизистой оболочки была покрыта слизью, более жидкой при парагриппе. Отмечалось увеличение объема легких за счет полнокровия, отека, участков эмфизематозного вздутия. Последние постоянно чередовались с участками дистелектаза. При гриппе иногда наблюдали очаговые кровоизлияния размером до 1,5x2 см.

Гистологическая картина гриппа и парагриппа проявлялась комплексом изменений, которые наблюдались и другими исследователями (Н.А. Максимович и др., 1970; А.В. Цинзерлинг, 1970). Однако при скоропостижной смерти в большинстве случаев не было всех морфологических проявлений инфекции, патологический процесс как бы обрывался на каком-то этапе своего развития. Мы считаем целесообразным различать три стадии местных изменений в дыхательных путях и легких.

Первая стадия характеризовалась дистрофическими изменениями цилиндрического и альвеолярного эпителия без видимого расстройства кровообращения и реакции окружающих тканей. Дистрофические изменения, по-видимому, были обусловлены непосредственным повреждающим действием вируса, проникшего в эпителиальную клетку дыхательных путей. Во второй стадии дистрофические изменения сопровождались реакцией окружающей ткани и местными сосудистыми расстройствами. Третья стадия характеризовалась преобладанием пролиферативных изменений.

Рис. 1. Трахея. Дистрофические изменения при парагриппе (первая стадия) преобладают в цилиарных бокаловидных клетках, группы этих клеток отторгнуты в просвет. Базальный слой клеток сохранен. Окраска гематоксилин-эозином. Ув. 6×24.

 

Преимущественно первую стадию процесса наблюдали при гриппе в 49, при парагриппе в 2 случаях, вторую стадию — соответственно в 39 и 6, третью — в 7 и 12 случаях.

В первой группе наблюдений преобладали изменения в дыхательных путях. В цилиндрическом эпителии первоначально страдали цилиарные и бокаловидные клетки, реснички цилиарных клеток склеивались, отторгались в просвет, в цитоплазме появлялись вакуоли и зернистость (рис. 1). Клетки увеличивались в объеме, многие вытягивались либо округлялись. При гриппе одни ядра увеличивались и становились светлее, другие выглядели компактными, гиперхромными, уменьшенными в размерах. При парагриппе в ядрах наблюдали вакуолизацию и пылеобразное перераспределение хроматина, ядра и цитоплазма плохо дифференцировались, клетки приобретали сетевидный, паутинный рисунок, чего никогда не наблюдали при гриппе и других острых вирусных респираторных инфекциях. При обеих инфекциях отдельные клетки и группы их десквамировались в просвет, обнажая базальный слой. Кубические клетки последнего на этой стадии процесса страдали в меньшей степени и лишь кое-где отторгались вместе с поверхностным слоем, образуя небольшие дефекты в эпителиальной выстилке.

Рис. 2. Дистрофические изменения и десквамация цилиндрического эпителия трахеи при гриппе. В апикальной части одной клетки цитоплазматическое включение.

 

В цитоплазме поверхностных отторгающихся клеток цилиндрического эпителия встречались базо- и оксифильные включения, которые располагались в апикальной части и постоянно были окружены светлой зоной, в виде кольца отделяющей их от общей массы цитоплазмы. При гриппе наблюдали 1, реже 2—3 оксифильных включения диаметром 4—6 мкм, при парагриппе они имели вид гранул диаметром 1,5—3 мкм в количестве от 2 до 12, которые располагались цепочкой у края ядра или образовывали скопления, окруженные зоной просветления.

В легких отмечали полнокровие, отек, мелкоочаговые кровоизлияния, участки дистелектаза и эмфизематозного вздутия. Геморрагический компонент в большей степени был выражен при гриппе.

Во второй группе наблюдений дистрофические изменения эпителия дыхательных путей носили более диффузный характер: эпителий был десквамирован на значительных участках, обнажен собственный слой слизистой оболочки (рис. 2). Среди десквамированных было много клеток, увеличенных в объеме, с крупновакуольной цитоплазмой, а также разрушенных. Отмеченные изменения постоянно сопровождались лимфоцитарной инфильтрацией собственного или подслизистого слоя. Последняя при гриппе носила диффузный характер в нижней части гортани, трахеи и крупных бронхах. При парагриппе лимфоцитарные инфильтраты в большей степени были выражены в стенках средних и мелких бронхов, где имели диффузный характер по всей окружности бронха, а в крупных бронхах и трахее чаще были очаговыми и выражены в меньшей степени. Независимо от выраженности инфильтрации отмечалось полнокровие и отек слизистой оболочки. В железах подслизистого слоя наблюдалась повышенная секреция слизи. При парагриппе в большей степени изменялись трахеальные и бронхиальные железы, выстилающий их эпителий был набухшим, границы клеток плохо дифференцировались, ядра оттеснялись базально, цитоплазма приобретала базофильный оттенок.

В легких (по сравнению с первой стадией) расстройство кровообращения и нарушение аэрации были выражены в большей степени. Более демонстративно проявлялись и местные изменения. Происходила активная десквамация альвеолярного эпителия, среди которого во мно гих альвеолах при гриппе обнаруживались круглые, увеличенные в размерах, с крупным ядром «гриппозные» клетки, иногда двуядерные или лишенные ядер, при парагриппе встречались клетки с пузырькообразными ядрами — «парагриппозные». В единичных гриппозных и пара- гриппозных клетках регистрировались оксифильные цитоплазматические включения.

Рис. 3. Пролиферация цилиндрического эпителия в крупном бронхе при гриппе.
Окраска гематоксилин-эозином. Ув. 12×6.

 

В третьей группе процессы регенерации при гриппе имели разную морфологическую картину в зависимости от предшествующей полной (всего эпителиального слоя) или частичной (цилиарного слоя) десквамации эпителия. При сохранившемся базальном слое клеток последние пролиферировали, располагались в несколько рядов толстым слоем (рис. 3), поверхностно расположенные из них не имели ресничек. На месте полной десквамации эпителия регенерация начиналась с одного как бы ползущего слоя клеток, которые напоминали плоский эпителий с крупными круглыми ядрами, кое-где отмечалась пролиферация таких клеток в 2—3 слоя. Такие клетки покрывали выводные протоки желез. При парагриппе пролиферация отмечалась чаще на уровне средних и мелких бронхов. Эпителий пролиферировал с какой-либо одной стороны, выступая в просвет в виде языка или подушки.

Наряду с выраженным расстройством кровообращения и нарушением аэрации в легких встречались альвеолы, заполненные гриппозными (или парагриппозными) клетками с наличием небольшого количества лимфоцитов и единичных сегментоядерных лейкоцитов. Такая картина наблюдалась во многих полях зрения срезов из разных сегментов.

Независимо от стадии процесса при обеих инфекциях в респираторных отделах легких иногда встречались гиалиновые мембраны. В паратрахеальных и парабронхиальных лимфатических узлах отмечалась разной степени гиперплазия.

Иммунофлюоресценция пораженных клеток с соответствующей сывороткой отмечалась на всех стадиях процесса, при первой и второй стадиях свечение было более ярким и в большем числе клеток. Иммунофлюоресценция и цитоплазматические включения в регенерирующем слое эпителия отсутствовали.

Анализ наблюдений в зависимости от стадии морфологического процесса и обстоятельств наступления скоропостижной смерти показал следующее. В первой и второй группах смерть наступала внезапно, более часто, чем после предшествовавшего кратковременного проявления заболевания (при гриппе соответственно в 64 и 24 наблюдениях, при парагриппе в 5 и 3 наблюдениях). В третьей группе у всех детей перед смертью кратковременно наблюдались симптомы заболевания.

Некоторые исследователи (В. Е. Пигаревский, 1959) предлагают именовать морфологические изменения при гриппе как «геморрагически-токсический отек легких» или «гриппозная инфекция» в отличие от «гриппозной пневмонии», при которой наряду с общетоксическими изменениями неосложненного гриппа преобладают местные легочные изменения с воспалением стенки трахеи, бронхов и наличием в альвеолах экссудата, состоящего из десквамированных клеток, отечной жидкости, небольшого количества свободных эритроцитов, лимфоцитов, единичных сегментоядерных лейкоцитов (Н. А. Максимович и др., 1972).

Наши наблюдения показывают, что «геморрагнчески-токсический отек легких», «гриппозная инфекция», «гриппозная пневмония» укладываются в разные стадии одного патологического процесса — гриппа. Это позволяет возразить введению дополнительных понятий, которые, по нашему мнению, вносят путаницу при статистической разработке нозологических форм заболевания как в морфологических, так и в клинических исследованиях. О пневмонии, по-видимому, следует говорить, когда имеется классическое ее проявление, указывая вирусно-бактериальную, бактериальную или другую этиологию. Последнее позволит определить ее место в ряду других заболеваний.

Выводы

Среди причин скоропостижной смерти детей раннего возраста грипп наблюдали в 23,4%, парагрипп — в 4,9% случаев.

При скоропостижной смерти детей грипп и парагрипп постоянно имели определенную, хотя и не всегда четко выраженную морфологическую картину на разных уровнях дыхательных путей и легких.

Патологический процесс целесообразно подразделять на три стадии: первая характеризуется дистрофическими изменениями эпителия дыхательных путей и легких, вторая — дистрофическими изменениями эпителия в сочетании с реакцией окружающей ткани и расстройством кровообращения, третья — преобладанием пролиферативных изменений в бронхах.

При первой стадии диагноз гриппа и парагриппа устанавливали только в сочетании с обнаружением характерных для каждой инфекции оксифильных цитоплазматических включений и положительной иммунофлюоресценции с соответствующей сывороткой.

При второй и третьей стадиях морфологические изменения (дистрофические изменения эпителия, характерные оксифильные цитоплазматические включения, гриппозные и парагриппозные клетки в альвеолах, особенности лимфоцитарной инфильтрации в трахее и бронхах, степень слизеобразования в их железах) в большинстве случаев позволяли установить правильный этиологический диагноз без иммунофлюоресцентного и вирусологического исследования, последнее лишь подтверждало его.

Первая и вторая стадии патологического процесса чаще регистрировались при скоропостижной смерти детей среди кажущегося здоровья, при третьей стадии отмечались кратковременные симптомы заболевания.

похожие материалы в каталогах

Другие инфекционные и паразитарные болезни

похожие статьи

Миокардиты Коксаки-B - вирусной этиологии как причина скоропостижной смерти детей раннего возраста / Гедыгушева Н.П. // Матер. IV Всеросс. съезда судебных медиков: тезисы докладов. — Владимир, 1996. — №2. — С. 25-26.

Достоверность причинно-следственных связей между соблюдением профилактических, санитарно-гигиенических и лечебных нормативов и массовой заболеваемостью бронхо-легочной системы в больших замкнутых коллективах / Сухарева М.А., Косухина О.И., Баринов Е.Х. // Вестник судебной медицины. — Новосибирск, 2017. — №2. — С. 32-35.

Нейтропения — фатальный синдром при гриппе и других острых респираторных инфекциях / Шерстюк Б.В., Дмитриева О.А., Баканович И.Б. // Медицинская экспертиза и право. — 2009. — №1. — С. 47-48.

Судебно-медицинская оценка случаев ВИЧ-инфекции и гемоконтактных вирусных гепатитов / Кинле А.Ф., Кадочников Д.С., Минаева П.В. — 2017.

Судебно-медицинская оценка случаев ВИЧ-инфекции и гемоконтактных гепатитов В и С в период с 2011 по 2015 г. в субъектах Российской Федерации / Кадочников Д.С., Минаева П.В. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 2016. — №4. — С. 4-9.