Макроскопический и органометрический анализ сердца в патологии (часть 1)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АВУ — атриовентрикулярный узел

ГБ — гипертоническая болезнь

ЖИ — желудочковый индекс

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИКМ — индекс кровоснабжения миокарда

ИЛЖ — индекс левого желудочка

ИПЖ — индекс правого желудочка

ИФ — индекс Фултона

ИЭЖ — индекс эпикардиального жира

Л — масса свободной стенки левого желудочка

ЛЖ — левый желудочек

ЛОА — левая огибающая артерия

ЛПс — левое предсердие

МК — митральный клапан

МП — масса межжелудочковой перегородки

МПП — межпредсердная перегородка

МС — масса сердца

ОВП — объемно-весовой показатель

ОВПЛ — объемно-весовой показатель левого желудочка

ОВПП — объемно-весовой показатель правого желудочка

П — масса свободной стенки правого желудочка

ПА — правая артерия сердца

ПЖ — правый желудочек

ПМЖА — передняя межжелудочковая артерия

ПМК — пролапс митрального клапана

ППс — правое предсердие

РВЧС — раздельное взвешивание частей сердца

РОбЛ — резервный объем левого желудочка

РОбП — резервный объем правого желудочка

САУ — синоаурикулярный узел

СИ — сердечный индекс

ТК — трикуспидальный клапан

ФК — фиброзное кольцо

ЧМС — чистая масса сердца

ЭЖ — эпикардиальный жир

ЭИТ — электроимпульсная терапия

L — периметр коронарной артерии

S — суммарная площадь просвета артерий сердца

ПЕРИКАРД

Исследование сердца начинается с оценки перикарда, со­стоящего из двух слоев: фиброзного, переходящего в адвенти-цию крупных сосудов, и серозного. Серозный делится на парие­тальный, примыкающий к фиброзному, и висцеральный (эпи­кард), образуя полость перикарда, содержащую 30-75 мл прозрачной желтоватой жидкости. Эпикард имеет 5 слоев: 1 -мезотелий, 2 - рыхлая соединительнотканная пограничная мем­брана, 3 - поверхностный волокнистый коллагеновый слой, 4 -эластический слой, 5 - глубокий коллагеново-эластический слой (рис. 1).

Перикард плотно сращен с сухожильным центром диаф­рагмы. С боковых сторон пери­кард граничит с плеврой; сза­ди - с нисходящей аортой, пи­щеводом, позвоночником; спереди - с грудиной и реб­рами.

Различают косую и попе­речную пазухи перикарда(рис. 2, 3).Косая пазуха (sinus obli-quus Halleri) находится между правыми и левыми легочными венами, задней поверхностью левого предсердия и задней стенкой перикарда. Попереч­ная пазуха (sinus transversus pericardii) образована спереди ле­гочной артерией и аортой, сзади - нижней полой веной и пред­сердиями, сверху - перикардом. Справа и слева она открыта.

Наружный листок перикарда обеспечивают кровью внутрен­ние грудные (главным образом, из a. pericardiacophrenicae), верх­ние диафрагмальные, межреберные, бронхиальные и медиастинальные артерии, в передней складке перикарда, в области входа и выхода крупных сосудов анастомозирующие с системой венеч­ных артерий, питающих эпикард. В критических ситуациях эти анастомозы создают дополнительное кровоснабжение миокарда.

Венозный отток осуществляется по венам, сопровождаю­щим одноименные артерии.

Отток лимфы от перикарда идет к верхним передним средо-стенным, грудинным, диафрагмальным, бронхопульмональным и околопищеводным лимфоузлам.

При обнаружении патологических изменений перикарда, с нашей точки зрения, целесообразно пользоваться клинико-мор-фологической классификацией Е.Е.Гогина (1979) (см. табл. 1). Наиболее частой патологией перикарда является фибринозный перикардит, встречающийся при ревматизме и других колла-генозах, туберкулезе, уремии, при остром инфаркте миокар­да, как составная часть синдрома Дресслера, при травме серд­ца, в том числе хирургическом вмешательстве. При последних трех состояниях наличие перикардита рассматривается как ауто-иммунная реакция: при остром инфаркте миокарда - на некроз мышечных волокон (синдром Дресслера), при хирургическом вмешательстве, травме - на кровь в полости перикарда, повреж­дение целостности перикарда (постперикардиотомический пе­рикардит).

Таблица 1

Клинико-морфологическая классификация болезней перикарда

(по Е.Е.Гогину)

 

I. Перикардиты

А. Острые формы

1) сухой или фибринозный

2) выпотной или экссудативный (серозно-фибринозный и геморра­гический):

а) с тампонадой сердца,

     б) без тампонады сердца

3) гнойный и гнилостный

Б. Хронические формы

1) выпотной

2) экссудативно-адгезивный

3) адгезивный:

      а)«бессимптомный»,

      б) с функциональными нарушениями сердечной деятель­ности,

      в) с отложением извести, панцирное сердце,

       г) с экстраперикардиальными сращениями,

      д) констриктивный перикардит (начальная, выраженная и дистрофическая стадии)

 

В.Диссеминация воспалительных гранулем («Жемчужница»)

 

II. Накопление в околосердечной сумке содержимого невоспалительного происхождения:

гидроперикардит, внутриперикардиальный выпот при микседеме, гемоперикард, пневмоперикард, хилоперикард

 

III. Новообразования:

солитарные, диссеминированные, осложненные перикардитом

 

IV. Кисты:

постоянного объема, прогрессирующие

 

Серозно-геморрагический перикардит развивается при кан-цероматозе перикарда, некоторых инфекционных заболеваниях. Гнойные перикардиты, подчас со значительным накоплением экссудата, осложняют гнойную инфекцию, иногда значительно отдаленную по времени и локализации. Скопление серозной жидкости (гидроперикард) наблюдается при заболеваниях, ос­ложнившихся хронической сердечной недостаточностью. Посте­пенное накопление жидкости в перикарде приводит к растяже­нию сердечной сумки. При этом синдром сдавления полых вен возникает при объеме жидкости 1000 мл и более. В случае стре­мительного излияния жидкости в перикард развивается тампо­нада. Обычно такая ситуация обусловлена разрывом стенок же­лудочков сердца или аорты (зоны восходящей аорты, располо­женной в перикарде). Сердечная сумка при этом напряжена, со­держит 200-600 мл крови; полые вены полнокровны; полости желудочков пусты.

Наиболее редкой патологией являются дивертикулы и целомические кисты перикарда (синоним: перикардиальная гры­жа, перикардиальная киста), содержащие обычно небольшое ко­личество жидкости. Стенка их представлена волокнистой фиб­розной тканью, выстланной мезотелием (аналогично перикар­ду). Целомические кисты относят к врожденным порокам развития. Они, в отличие от дивертикулов, утратили связь с полостью пе­рикарда.

Мелкие кровоизлияния в эпикард, перикард (экхимо-зы) встречаются при геморрагическом диатезе любой этиоло­гии, в том числе ДВС-синдроме, сепсисе, а также при асфик­сии, отравлении окисью углерода, фосфором.

Следует помнить, что млечные пятна - белесоватые, плот­ные бляшки, пятна (синонимы: сухожильные пятна, мозоли пе­рикарда) могут являться не только следствием перенесенного перикардита, но иметь врожденный или механический генез, быть результатом инволюционного процесса.

ЭПИКАРДИАЛЬНАЯ ЖИРОВАЯ КЛЕТЧАТКА

Эпикардиальная жировая клетчатка (ЭЖ) более выражена над правым желудочком, по венечной борозде. В норме масса ЭЖ у мужчин - до 38,3 г, у женщин - до 33 г, зависит от пола, возраста, массы тела и патологии. Более точным критерием ожи­рения сердца является индекс ЭЖ (ИЭЖ, А.М.Лифшиц, 1979 г.) - отношение массы клетчатки к массе сердца (см. приложение -карту раздельного взвешивания частей сердца, РВЧС). Значе­ние ИЭЖ у мужчин выше 25%, а у женщин выше 33% свидетель­ствуют об ожирении сердца, обычно при общем ожирении и дис-гормональных миокардиодистрофиях. Крайняя степень ожирения сердца - lipoma capsularae cordis. Среди прочих заболеваний ИЭЖ статистически достоверно выше у гипертоников. Кроме того, масса ЭЖ увеличивается с возрастом.

 

ФОРМА И РАЗМЕРЫ СЕРДЦА

Известно, что форма сердца зависит от возраста, пола, типа телосложения и патологии. У новорожденных она близка к шаровидной, а к 12 годам приближается к овальной. У мужчин, гиперстеников - конусовидная, у женщин и астеников - оваль­ная. При гипертонической болезни, поражении аортального кла­пана, стенозе легочной артерии сердце конусовидное. При сте­нозах атриоеентрикулярных отверстий сердце овальное, округ­ляется за счет расширения предсердий.

При описании сердца пользуются следующими определе­ниями формы: 1 - коническая, 2 - узкоконическая, 3 - широко­коническая, 4 - тупоконическая, 5 - цилиндрическая, б - оваль­ная, 7 - шаровидная, распластанная. (Рис. 4).

Пальпация сердца дает порой весьма ценную информацию, особенно при ранних стадиях инфаркта миокарда, наличии анев­ризм. В зонах ишемии, когда еще трудно визуально очертить очаг, упругость миокарда уже утрачена. Форма и размеры сердца ма­лоинформативны по сравнению с относительными органометрическими индексами (см. ниже раздельное взвешивание час­тей сердца - РВЧС).

 

МАССА СЕРДЦА

Масса сердца (МС) зависит от пола, возраста (см. табл. 2), массы, площади поверхности тела, роста, а также патологии и поэтому весьма неточна как показатель гипертрофии миокарда.

 

Таблица 2

Нормальные показатели размеров и массы сердца в зависимости от возраста

Возраст	Показатели размеров и массы сердца
	Длина (см)	Ширина (см)	Толщина (см)	Масса (г)
Новорожденный	2,9-3,1	3,8-4,0	1,7-1,8	16-23
1 год	4,9-5,0	5,9-6,1	2,9-3,0	52-56
3 года	5,4-5,5	6,2-6,6	3,1-3,3	68-71
5 лет	5,7-6,5	6,4-7,3	3,4-3,6	88-94
7 лет	6,2-7,0	7,3-7,6	3,3-3,5	107-110
9 лет	6,2-7,3	7,1-8,2	3,4-3,5	129-138
11 лет	7,4-7,7	8,0	3,4-3,5	154
13 лет	7,8	8,2-8,3	3,7-3,8	203-212
15 лет	8,2-8,3	8,7-8,8	3,9	224
взрослые	10-15	8-11	6-8,5	236-234

 

Нормальные значения массы сердца по данным разных авторов колеблются в значительных пределах. Наш опыт показал, что для оценки гипертрофии целесообразно использовать критерии А.М.Лифшица (1984): масса сердца у мужчин в норме от 273 до 374 г, у женщин - от 236 до 325 г. Гипертрофия миокарда кон­статируется при массе сердца более 380 г.

 

КОРОНАРНЫЕ АРТЕРИИ

Прежде всего, оценивается тип кровоснабжения. Выделяют 3 типа: 1 - правый, 2 - левый и 3 - смешанный (рис. 5), о которых судят по тому, какая из артерий дает заднюю межжелу-дочковую ветвь, спускающуюся по одноименной борозде серд­ца. Считается, что острые ишемические катастрофы чаще встре­чаются при левом типе кровоснабжения.

При вскрытии коронарных артерий предпочтение отдается сочетанию продольного и поперечного рассечения сосудов, че­редуя продольные разрезы с поперечными через 2 см. Вскры­тие начинают от устьев (от синусов Вальсальвы аорты), по току крови, оценивая степень и стадию атеросклеротического пора­жения.

Степени атеросклеротического поражения артерий по клас­сификации ВОЗ:

• 1 - до 6 % площади сосуда;
• 2 - от 6 до 12,5% площади сосуда;
• 3 - от 12,5 до 25% площади сосуда;
• 4 - от 25 до 50 % площади сосуда;
• 5 - более 50 % площади сосуда.

Стадии атеросклероза:

• 1 - липоидоз. Липидные пятна и полоски;
• 2 - липосклероз. Фиброзные бляшки;
• 3 - атероматоз. Фиброзные бляшки, осложненные изъязв­лениями, тромбами, кровоизлияниями в стенку артерии;
• 4 - атерокальциноз. Фиброзные бляшки с кальцинозом;
• 5 - атерокальциноз, осложненный изъязвлениями, тромба­ми, интрамуральными кровоизлияниями.

При обнаружении тромба желательно определить давность его образования и указать точную локализацию (табл. 3, 4).

 

Таблица 3

Дифференциальная диагностика тромбов и посмертных сгустков крови

Тромбы	Посмертные сгутки
Поверхность тусклая, шероховатая	Поверхность гладкая, блестящая
Плотноватые, сухие, крошащиеся	Эластичные, сочные
Вариации окраски значительные	Небольшой диапазон окрасок
Одиночные	Во многих сосудах
Плотные, спаянные со стенкой сосуда, извлечь целиком из сосуда трудно (возраст тромба более 4 дней)	Эластичные, легко и целиком извлекаются из сосуда, не спаяны с его стенкой
Утолщение стенки, шероховатость интимы	Стенка слоистая, эластичная, интима блестит

 

Таблица 4

Определение возраста тромба

Возраст тромба	До 4 часов	До 10 часов	1-2 дня	3 дня	4 дня	8 дней	12 дней	1 мес.
Фибрин	волокна ++++	в виде сетки +++	оксифиль- ные глыбки +++	оксифиль- ные глыбки +++	бледно окрашен- ные глыбки +++	слабо- базофиль- ные глыбки ++	отдель- ные глыбки ++	-
Эритроциты	сладж ++++	сладж, тени ++++	гемолиз ++++	гемолиз ++++	гемолиз +++	пигмент +	-	-
Тромбоциты	+++	+++	бесструк-турные массы	бесструк-турные массы	-	-	-	-
Лейкоциты	++++	++++	++++	++++	пикноз, рексис +++	лизис +++	-	-
Фибробласты	-	-	-	+	+	++	++++	+++
Макрофаги	-	-	-	-	+	+++	+++	+
Клетки интимы	-	-	набухание	набухание	пролифе- рация +	пролифе- рация ++	пролифе- рация +++	++
Капилляры	-	-	-	-	-	+	++++	+++
Коллагеновые волокна	-	-	-	-	-	-	-	++++

Далее оценивается:

• 1 - Степень стеноза (до 50 % просвета сосуда - легкая, до 75% средняя, более 75% тяжелая).
• 2 - Распространенность стеноза (локальный или распрост­раненный).
• 3 - Расположение максимального стеноза по длиннику ар­терии, наличие стенозов дистальных отделов (важно в случаях коронарного шунтирования).

Для сопоставления с коронарографическим исследовани­ем более точным будет оценка степени стеноза с помощью ли­нейки: на поперечном срезе сосуда измеряются диаметр сво­бодного просвета и наружный диаметр, затем вычисляется их процентное отношение. Можно сравнивать диаметр сосуда в зоне и вне зоны стеноза. Например, при диаметрах сосуда в зоне и вне зоны стеноза 1 мм и 4 мм, процент стеноза будет равен 75%, что следует указать в диагнозе. Еще удобнее сравнивать периметры. В норме периметр просвета (длина внутренней ок­ружности) правой артерии 10 мм, диаметр 2,5-3,5 мм, пери­метр просвета ствола левой артерии 10-12 мм, диаметр 4-5 мм, длина 6-16 мм. Периметр передней межжелудочковой и левой огибающей артерии 10 мм, а диаметр 3 мм. При гистологичес­кой оценке удобно пользоваться сеткой Г.Г.Автандилова с тес­товыми точками, сравнивая количество точек, приходящееся на свободный просвет и на стенку. С возрастом коронарные арте­рии постепенно погружаются в эпикард, и просвет их может рас­ширяться (возрастная дилятация).

В норме площадь просвета коронарных артерий коррели­рует с массой сердца, но при заболеваниях, сопровождающих­ся гипертрофией миокарда, либо сужением просвета артерий сердца, в том числе, интрамуральных, развивается несоответ­ствие мышечной массы просвету артериального русла сердца, клинически - ишемический синдром. Морфологической докумен­тацией этого синдрома является увеличение индекса кровоснабжения (ИКМ - см. ниже в гл. «Раздельное взвешивание частей сердца») более 21,5 г/мм². Для вычисления ИКМ нужно измерить периметры просвета передней межжелудочковой, левой огиба­ющей и правой артерий сердца в самых узких участках проксимальной трети.

Методом выбора для исследования дистальных отделов коронарных артерий, коллатерального кровоснабжения, прохо­димости анастомозов при операциях аортокоронарного шунти­рования коронарных артерий является метод заливок коронар­ного русла. Используют воду, подкрашенную любым водораство­римым красителем, раствор желатины, агара, каучук, но предпочтительнее - быстрозастывающие пластмассы типа про-токрила, которые применяются в ортопедической стоматологии, травмагологии. Составные части - порошок и жидкость - смеши­ваются в пропорциях, указанных в прописи. Время застывания зависит от консистенции приготовленной смеси и составляет не более 20-30 мин. На конечный отрезок исследуемого русла на­кладывается хирургический зажим или лигатура. Масса набира­ется в одноразовый шприц (для исследования всей системы ко­ронарного русла или коллатерального кровоснабжения предпоч­тительнее использовать шприц на 30 мл), наконечник которого без иглы вставляется в устье артерии (или наложенного шунта) и для герметичности снаружи вместе с артерией перевязывается. После заполнения пластмассой исследуемого русла и извлече­ния шприца нитки лигатуры затягиваются (или накладывается хирургический зажим). Заливка пластмассой позволяет впослед­ствии приготовить коррозийный препарат артерий, для чего до­статочно погрузить сердце в 100% серную кислоту на несколько дней. Если же интерес представляет лишь какой-либо конкрет­ный участок сосуда, его слепок легко извлечь анатомическим пинцетом. При исследовании сердца после операции аортоко-ронарного шунтирования в первую очередь заливаются шунты.

Существует метод заливки коронарных артерий барий-же­латиновой смесью под давлением с постепенным повышением его в течении 10-15 мин от 100 до 120 мм рт. ст. с последующей 24-часовой фиксацией сердца в формалине и рентгенографией (Розенберг В.Д., 1987 г.), что не всегда возможно выполнить даже в хорошо оснащенных патологоанатомических отделениях.

ВЕНЫ СЕРДЦА

Вены сердца отличаются от артерий более тонкой стенкой, голубоватым оттенком интимы, отсутствием атеросклеротичес-ких изменений, спавшимся просветом. Локальные патологичес­кие изменения перикарда, патологические очаги после кардио-хирургических вмешательств нередко имеют отношение к венам сердца. В таких случаях необходимо указать заинтересованный бассейн и наименование сосуда.

Различают 3 группы вен:

1. Вены, несущие кровь в sinus coronarius cordis (остаток левого протока Кювье, имевшегося в эмбриональном периоде), открывающийся в правое предсердие. Вены идут параллельно артериям.
2. Передние вены сердца, идущие по передней поверхнос­ти сердца, над правой артерией впадающие самостоятельно в правое предсердие.
3. Наименьшие вены сердца - выпускники крови из интрамуральных синусоидов, реже капилляров, венул, прямо в поло­сти сердца.

К первой группе вен относят большую, среднюю, малую, заднюю ЛЖ и косую левого предсердия вены сердца.

Большая вена сердца (самая крупная) собирает кровь от верхушки, межжелудочковой перегородки, передних стенок же­лудочков; лежит в передней межжелудочковой борозде поверх­ностнее и левее передней межжелудочковой артерии, огибает ЛЖ по венечной борозде, где лежит глубже левая огибающая артерия, затем на задней стенке впадает в венечный синус.

Средняя вена сердца находится в задней межжелудочко­вой борозде поверхностнее и левее задней межжелудочковой ветви правой артерии, дренирует кровь задней стенки правого желудочка, межжелудочковой перегородки, верхушки сердца, небольшой части задней стенки ЛЖ.

Малая вена левого желудочка идет по задней стенке ЛЖ косо-вертикально, иногда впадает не в синус, а в большую вену серд­ца, или вовсе отсутствует. Собирает кровь из задней стенки ЛЖ.

Косая вена левого предсердия (вена Marschalli) непос­тоянна, извилиста, находится на задней стенке левого пред­сердия, идет косо вниз, вправо, собирая кровь из задней стен­ки левого предсердия, впадая иногда в большую вену сердца, а не в синус.

ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА СЕРДЦА

Лимфа оттекает через отводящие лимфатические сосуды, располагающиеся параллельно кровеносным, лежащим в венеч­ной борозде. Далее формируются левый и правый экстраорган­ные лимфатические сосуды, один из них - позади легочного ство­ла, другой - на передней поверхности восходящей части аорты. Регионарными лимфоузлами сердца являются: узлы на задней поверхности легочного ствола, на передней поверхности восхо­дящей аорты, узлы артериальной связки, левые бронхолегоч-ные, паратрахеальные справа, бифуркационные на передней поверхности дуги аорты у отхождения плечеголовного ствола, возле левой подключичной артерии. Патологический процесс, поражая лимфоузлы, может ретроградно спуститься в сердце. Так бывает, в частности, при туберкулезе, метастазировании злокачественных опухолей. При миокардитах лимфатические узлы также оказываются заинтересованными. Исследование регионарных лимфоузлов сердца позволяет раскрыть пути распростране­ния патологического процесса.

ИННЕРВАЦИЯ СЕРДЦА

Сердце имеет развитую парасимпатическую и симпатичес­кую иннервацию. Парасимпатические параганглионарные волокна органа являются аксонами нервных клеток, расположенных в двояком и дорсальном ядрах блуждающего нерва. Они встреча­ются с симпатическими волокнами в грудном аортальном сплете­нии, расположенном на восходящей аорте, дуге аорты, легоч­ной артерии, образуют наряду с последними многочисленные сердечные нервы, которые вступают в сердце и заканчиваются на нейронах, составляющих парасимпатические ганглии во всех оболочках сердца. Ганглии чаще встречаются на задней поверх­ности сердца, в области венечной борозды. Клетки ганглиев дают короткие постганглионарные волокна, которые вместе с преган-глионарными волокнами, ганглиями, нервами сердца образуют сплетения: субэпикардиальные, эпикардиальные, миокардиаль-ные и эндокардиальные. Конечный отдел - нервные окончания (рецепторы и эффекторы). При раздражении блуждающего нерва выделяется ацетилхолин, оказывающий местный кратковремен­ных эффект. Он быстро разрушается холинэстеразой, находящейся в клетках тканей, межклеточной жидкости, крови.

Симпатические нервные волокна отходят от клеток боковых рогов II и III грудных сегментов спинного мозга. Аксоны этих ней­ронов заканчиваются в шейных и верхних грудных симпатических ганглиях, где расположены вторые нейроны, дающие постганг­лионарные симпатические волокна, встречающиеся с преганг-лионарными парасимпатическими в аортальном сплетении и в сердечных нервах. В сердце волокна распространяются вдоль венечных артерий. При раздражении симпатического нерва вы­деляется норадреналин, разрушаемый моноаминоксидазой и др., но его действие, в отличии от ацетилхолина, более дли­тельное и распространенное.

Миокард и интрамуральные артерии, в отличие от перикар­да и эндокарда, иннервируется чувствительными волокнами от нейронов, находящихся в левых верхних грудных ганглиях. Этим и объясняется характерная иррадиация болей в левое плечо при остром инфаркте миокарда.

Наибольшее количество рецепторов окончаний чувствитель­ных волокон блуждающего нерва находится в перикарде и эндо­карде. В эпикарде при ГБ и ИБС вокруг нервных стволов и в эндоневрии обнаруживаются лимфоцитарные инфильтраты, зна­чение которых остается невыясненным. В случаях тяжелого тече­ния сахарного диабета развиваются дегенеративные изменения указанных нервных волокон. Нередко клинически этому способ­ствует безболевое течение стенокардии и острого инфаркта.

ВСКРЫТИЕ СЕРДЦА

Методом выбора при вскрытии сердца является рассече­ние его по току крови, которое позволяет в дальнейшем произ­водить объемные измерения полостей и раздельное взвешива­ние частей сердца.

Правое предсердие открывается разрезом из нижней по­лой вены к верхней, затем по нижней поверхности, минуя сино-аурикулярный узел, вскрывается ушко. Полость правого желу­дочка, вскрывается разрезом по острому краю сердца до вер­хушки, затем от верхушки до клапана легочной артерии вдоль пути оттока. Разрез продолжается вдоль ствола легочной арте­рии и ее ветвей до легких. Левое предсердие открывается разрезом через боковую стенку между верхними и нижними ле­гочными венами, затем проводится разрез к верхушке левого ушка. Полость левого желудочка вскрывается по тупому краю сердца до верхушки, от верхушки проводится разрез до аорты по пути оттока как можно ближе к межжелудочковой перегород­ке. От основания сердца разрез продолжается под углом 90° по стенке аорты.

Перед вскрытием полостей желудочков и рассечением ко­лец клапанов необходимо исследовать сердце пальпаторно: про­верить состояние клапанного аппарата, наличие или отсутствие стеноза, кальциноза створок или фиброзных колец. При обнару­жении изменений можно расширить доступ к клапану, отсекая ткань предсердия или стенок крупных сосудов по окружности, отступя 1-2 см от фиброзного кольца. Этот метод удобен в случаях поро­ков сердца, позволяет легко измерить диаметр и площадь кла­панного отверстия, оценить его форму, степень смыкания створок, состояние хирургических швов и клапанных протезов.

Для диагностики гипертрофи­ческий кардиомиопатии, опреде­ления точных координат острого инфаркта миокарда или рубцов, применяется метод «bread loaf» (буханки хлеба). Имеется в виду выполнение параллельных срезов через 1,5-2,0 см от верхушки к ос­нованию на невскрытом сердце после исследования коронарных артерий (рис. 6). Возможен комби­нированный метод: сочетание классического вскрытия сердца по току крови с последующим «bread loaf». Метод позволяет измерить толщину всех стенок левого же­лудочка и межжелудочковой перегородки на разных уровнях, выявить асимметричную гипертрофию, мышечный узел межже­лудочковой перегородки, вычислить миокардиальный индекс Ольсена (отношение толщины межжелудочковой перегородки к толщине задней стенки ЛЖ). При значении индекса более 1,5 подтверждается диагноз асимметричной гипертрофии межжелу­дочковой перегородки при гипертрофической кардиомиопатии.

ОСМОТР ЧАСТЕЙ И ОРГАНОМЕТРИЯ СЕРДЦА

ПРАВОЕ ПРЕДСЕРДИЕ

Являясь кубом неправильной формы, правое предсердие имеет латеральную (боковую или правую) стенку, медиальную (внутреннюю или левую стенку или межпредсердную перегород­ку), переднюю, заднюю, верхнюю и нижнюю стенки. Медиаль­ная стенка выделяется овальной ямкой с мышечным валиком, латеральная и передняя - рельефностью: гребешковыми мыш­цами и мышечными перекладинами, продолжающимися и мак­симально выраженными в ушке. Мышечные перекладины начи­наются в зоне вертикально идущей между ушком и латеральной стенкой crista terminalis, которая со стороны эпикарда соответ­ствует пограничной борозде (ориентир для нахождения синусно-предсердного узла проводящей системы сердца).

В предсердие впадают v. cava superior, v. cava inferior, sinus coronarius cordis и v. v. cordis minimarum Thebesii. Венечный си­нус располагается на границе задней, нижней и медиальной стенок предсердия. Непосредственно над ним находится сухо­жилие Тодаро, идущее под углом косо к передней комиссуре септальной створки трикуспидального клапана. Устье венечного синуса, сухожилие Тодаро и овальная ямка используют как ори­ентиры для нахождения атриовентрикулярного узла проводящей системы сердца. Отверстия малых вен сердца располагаются на медиальной, латеральной и передних стенках, вокруг венечного синуса. Между полыми венами есть межвенозный бугорок Loweri. V. cava inferior имеет заслонку valvula venae inferioris Eustachii, идущую от нижнего края вены к краю овальной ямки межпред-сердной перегородки. Под ней находится еще одна заслонка меньших размеров - valvula sinus coronarii Thebesii с отверстия­ми наименьших вен сердца. В период внутриутробного развития плода бугорок Loweri и заслонка Eustachii направляют кровь в овальное отверстие. Заслонка Thebesii направляет кровь в пра­вый желудочек. Размеры и масса предсердия зависят от возрас­та (табл. 5) и патологии.

Таблица 5

Размеры правого предсердия в детском возрасте

(по Н.И.Елкину)

Возраст	Размеры правого предсердия
	Ширина (см)	Высота (см)	Передне-задний размер (см)	Объём (куб.см)
Новорожденный	1,2-1,9	0,8-1,7	1,1-2,1	6,5-10
1 год	1,2-1,9	0,8-2,2	1,1-2,5	11-18
7 лет	1,3-2,3	0,9-2,2	1,3-2,5	36

Размеры и масса правого предсердия взрослых:

• ширина - 1,2-3,5 см
• высота - 1,3-3,7 см
• передне-задний размер - 1,1-4,2 см
• толщина стенки - 2-3 мм
• объем - 100-180 см³
• масса (без межпредсердной перегородки) - 17,5-18,5 г
• масса межпредсердной перегородки - 6,25-8,3 г.

Увеличение объема правого предсердия наблюдается при стенозе трикуспидального клапана, при хроническом венозном застое в большом круге кровообращения, «легочном сердце», стенозе легочной артерии и наряду с дилятацией всех полостей сердца - при дилятационной кардиомиопатии, хроническом мио­кардите. Увеличение объема и гипертрофия стенки правого пред­сердия сопровождают мерцательную аритмию.

Критерием гипертрофии правого предсердия являются зна­чения массы его свободной стенки (без межпредсердной пере­городки) с 19 г и выше (см. раздел «Раздельное взвешивание частей сердца»).

ЛЕВОЕ ПРЕДСЕРДИЕ

В левое предсердие справа и слева впадают по 2 легочные вены (в некоторых случаях их может быть и Польше), и мелкие вены сердца (venae cordis minimarum). Задняя стенка предсер­дия с устьями легочных вен расположена экстраперикардиаль-но, образуя косую пазуху Галлери (sinus obliquus pericardii).

Размеры и масса предсердия зависят от возраста (табл. 6) и патологии.

Таблица 6

Размеры левого предсердия в детском возрасте

(по Н.И.Елкину)

Возраст	Размеры левого предсердия
	Ширина (см)	Высота (см)	Передне-задний размер (см)	Объём (куб.см)
Новорожденный	1,0-1,7	1,0-1,8	0,8-1,7	4-5
1 год	1,0-1,7	1,0-1,8	0,8-1,7	10-14
7 лет	1,3-2,1	1,2-2,4	0,8-2,2	24-32

Размеры и масса левого предсердия взрослых:

• ширина спереди - 1,2-3,1 см
• ширина сзади - 1,4-3,3 см
• высота - 1,5-3,9 см
• передне-задний размер - 1,3-3,7 см
• толщина-2 мм; 4-6 мм у фиброзного кольца и легочных вен
• объем - 110-130 см³
• масса свободной стенки левого предсердия (без межпредсердной перегородки) - 16,6-17,6 г.

Увеличение объема левого предсердия наблюдается в пер­вую очередь при митральном стенозе, когда предсердие может достигать размеров сердца в целом. Кроме того, дилятация ле­вого предсердия сопровождает митральную недостаточность, аортальные пороки с так называемой «митрализацией», дилята-ционную кардиомиопатию, хронический миокардит, мерцатель­ную аритмию.

Критерий гипертрофии левого предсердия - масса пред­сердия 18,5 г и более.

Миокард предсердий состоит из мышечных пучков, идущих в разных направлениях, причем поверхностные пучки распола­гаются горизонтально, охватывая оба предсердия. Мышечные пучки предсердий переходят в желудочковые в зоне отхождения аорты и легочной артерии у переднего края межжелудочковой перегородки, а при патологии формирования проводящей сис­темы сердца - над фиброзными кольцами митрального и трикус-пидального клапанов.

Наряду с объединяющей все камеры сердца системой мы­шечных волокон, существует единый фиброзный скелет органа, к которому крепятся мышечные волокна всех камер и створки всех клапанов, за исключением легочных.

ПРАВЫЙ ЖЕЛУДОЧЕК

В правом желудочке различают: переднюю, заднюю и ме­диальную (межжелудочковая перегородка) стенки; артериальный конус. Артериальный конус (выходной тракт правого желудочка) образован передней и медиальной стенками, наджелудочковым гребнем и перегородочно-краевой трабекулой. Наджелудочко-вый гребень проходит винтообразно с верхнего отдела межже­лудочковой перегородки на переднюю стенку, заканчиваясь нож­ками в трабекулах. Длина - 1,4-2,6 см. Отделяет трикуспидаль-ный клапан от клапана легочной артерии. Перегородочно-краевая трабекула проходит винтообразно от межжелудочковой перегородки к основанию передней сосочковой мышцы. Длина ее 2,2-4,0 см. Наджелудочковый гребень и перегородочно-крае-вая трабекула перекидываются аркой над полостью правого желудочка, что препятствует перерастяжению желудочка и спо­собствует смещению кровью створки трехстворчатого клапана в систолу. Кроме того, в перегородочно-краевой трабекуле рас­полагаются пучки проводящей системы (правая ножка предсердно-желудочкового пучка).

Трабекулы передней стенки правого желудочка более рельефны, чем в левом желудочке (табл.7).

Таблица 7

Толщина стенки желудочков сердца в детском возрасте

Возраст	Толщина стенки желудочков сердца (см)
	Правый желудочек	Левый желудочек
Новорожденный	0,32	0,45-0,46
1 год	0,27-0,28	0,78-0,79
3 года	0,24-0,27	0,79-0,8
5 лет	0,25-0,28	0,85-0,86
7 лет	0,26-0,27	0,8-0,88
9 лет	0,28	0,82-0,92
11 лет	0,26-0,28	0,98-1,0
13 лет	0,28-0,29	1,0-1,02
15 лет	0,27	1,02-1,05

Объем правого желудочка у новорожденного - 8,5-11 см³ к 1 году он достигает 13-20 см³, а к 7-9 годам - 28-40 см^3.

У взрослых объем правого желудочка в норме 150-240 см³ Толщина стенки желудочка измеряется в средней трети свобод­ной стенки по острому краю сердца без эпикарда и трабекуляр-ных мышц. В норме толщина стенки правого желудочка - 0,2-0,3см. Толщина стенки артериального конуса обычно больше (на 1-2 мм), а при легочной патологии может быть больше в два раза. Критерий гипертрофии правого желудочка - толщина сво­бодной стенки (по острому краю сердца) 0,5 см и выше.

Однако более надежным показателем гипертрофии правого желудочка является его масса, так как толщина стенки изменя­ется при дилятации полости. Нормальной считается масса пра­вого желудочка (без межжелудочковой перегородки) до 105 г у мужчин, до 85 г у женщин. Увеличение массы желудочка наблю­дается при хронических заболеваниях легких, «легочном серд­це», стенозе легочной артерии, легочной гипертензии, кардио-миопатиях, хроническом миокардите, амилоидозе сердца.

ЛЕВЫЙ ЖЕЛУДОЧЕК

В левом желудочке описывают переднюю, заднюю, боко­вую и медиальную (межжелудочковая перегородка) стенки. В левом желудочке отчетливо представлены два конуса: входной и выходной тракты (отдел притока и оттока), разделенные пере­дней створкой митрального клапана.

Медиальная стенка (межжелудочковая перегородка) состо­ит из мышечной и мембранозной частей. Последняя находится между основанием задней и правой заслонок аортального кла­пана (зона передней створки). В верхней и средней трети меж­желудочковой перегородки проходят ветви левой ножки пучка Гиса.

Боковой стенки левого желудочка анатомически не суще­ствует. Она соответствует тупому краю сердца, выделяется ис­кусственно для клинико-анатомических сопоставлений, в том числе, с данными ЭКГ.

Толщина стенки левого желудочка измеряется на уровне средней трети тупого края сердца без эпикарда и трабекуляр-ных мышц. В норме у взрослых она составляет 1,0-1,2 см. У но­ворожденных объем ЛЖ 5,5-10 см³, к 1 году он достигает 11-20см³, а к 7-9 годам - 22-26 см³, а у взрослых он может дости­гать 130-210 см³. Масса свободной стенки желудочка (без меж­желудочковой перегородки) у взрослых мужчин - 109-204 г, у женщин - 82-164 г. Увеличение толщины и массы левого желу­дочка наблюдается при многих состояниях, а наибольшей сте­пени они достигают при аортальном стенозе, при гипертрофи­ческой кардиомиопатии, амилоидозе сердца.

Миокард желудочков состоит из субэпикардиальных, сред­них и субэндокардиальных пластов. На гистологическом срезе изменение направления мышечных волокон происходит посте­пенно, так что в норме они не пересекаются. Субэпикардиальные пучки начинаются от фиброзных колец, идут спиралеобраз­но к верхушке сердца, где переходят в субэндокардиальные пучки другого желудочка и прикрепляются к его фиброзному кольцу. Средние пучки имеют циркулярный ход, глубокие их пласты яв­ляются отдельными для каждого из желудочков. Таким образом, большая часть мышечных волокон являются общими как для обо­их желудочков, так и для обоих предсердий.

КЛАПАННЫЙ АППАРАТ СЕРДЦА

Клапаны сердца - комплекс структур, включающий фиб­розное кольцо, створки, хорды, папиллярные мышцы, анато­мически и функционально тесно взаимосвязанный с миокардом предсердий и желудочков. Периметр клапана измеряется по фиброзному кольцу, а в случае патологических изменений ство­рок - и по их свободному краю; зависит от возраста (табл. 8) и заболевания.

Таблица 8

Периметры клапанов сердца в зависимости от возраста

Возраст	Периметры клапанов сердца (см)
	трикуспидальный	Легочной артерии	Митральный	Аорты
Новорожденный	3,8	2,2	3,2	2,0
1 год	5,4-5,6	3,2-3,5	4,6-4,7	3,3
3 года	6,7-6,8	4,0	5,5	3,9
5 лет	7,3-7,5	4,3-4,5	6,0-6,2	4,3-4,4
7 лет	7,8-7,9	4,6-4,7	6,5-6,6	4,4
9 лет	8,4-8,6	4,8-4,9	6,9-7,2	4,5-4,7
11 лет	9,5-9,6	5,2	7,3-7,6	4,9-5,1
13 лет	10,0-10,3	6,1-6,2	7,9-8,2	5,4-5,6
15 лет	10,8-10,9	6,3	8,3-8,4	5,8-5,9
Взрослые	11-12	8	9-10	7

 

МИТРАЛЬНЫЙ КЛАПАН

Фиброзное кольцо (ФК) митрального клапана в норме имеет периметр 9-10 см, толщину от 0,3 до 4,4 мм, граничит с кольцами трикуспидального клапана и аорты. По мнению некото­рых авторов (Константинов Б.А. и соавт., 1989 г.), фиброзное кольцо аортального и митрального клапана общее, переходит с АК на МК, что подтверждается обычной заинтересованностью обоих клапанов в кальцинозе. Однако И.И.Беришвили и соавт. (1991) считают, что в норме между кольцами этих клапанов нет реального контакта, их разделяет узкая полоса фиброзной тка­ни. Граница аортального и трикуспидального клапанов проходит в фиброзном центре (центральном фиброзном теле) сердца по­зади аорты. Фиброзная ткань центра продолжается в мембра-нозную часть межжелудочковой перегородки и межпредсердную перегородку. Гистологически фиброзное кольцо представлено, в основном, толстыми гиалинизированными пучками циркуляр-но идущих коллагеновых волокон. Часть пучков идет перпендику­лярно, вплетаясь в створки, миокард предсердий и желудочков. Через фиброзное кольцо проходят пучки мышечных волокон, спускающиеся из предсердия в основание створок, где они пе­реплетаются с коллагеновыми волокнами. Эластические волок­на в фиброзном кольце представлены скудно, располагаются ближе к основанию створок. К фиброзному кольцу прикрепляют­ся мышечные пучки предсердий и желудочков (рис. 7).

Митральный клапан имеет две створки: переднюю (септальную) и заднюю (заднебоковую). Иногда их 5-10. Площадь ство­рок почти одинакова - по 5-6 см², но длина прикрепления пере­дней створки короче (1/3 окружности фиброзного кольца). Обычно передняя створка имеет поперечный размер (высоту) в два раза больше задней; полукруглая. Предсердная поверхность глад­кая, на ней, отступя 0,8-1,0 см от свободного края, находится «гребень» - след от захлопывания клапана - линия смыкания (рис. 7, 8). Это граница шероховатой зоны (синоним: грубая; тол­стая зона), находящейся между «гребнем» и свободным краем, обеспечивающей герметизацию закрытия клапана. Таким обра­зом, линия смыкания не совпадает со свободным краем. Желу-дочковая поверхность неровная за счет прикрепления хорд. Пе­редняя створка отграничена от задней комиссурами и комиссу-ральными хордами. Комиссуры - тонкие полоски клапанной тка­ни - самое прочное место фиброзного кольца.

Передняя створка имеет хорды только к грубой зоне и комиссуральные. Иногда есть хорды первого порядка, идущие от головок сосочковых мышц к свободному краю створки.

 

Рис. 7. Гистоанатомия створки митрального (трехстворчатого) клапана (схема)

1 - эндокардиоциты предсордной поверхности, 2 - эндокардиоциты желудочковой поверхности, 3 - линия смыкания, 4 - грубый край, Б - хорда базальная, 6 - хорда грубой зоны, 7 - корень хорды, 8 - фиброзно-эластический слой, 9 - спонгиозный слой, 10 - фиброзный слой, 11 - фиброзное кольцо

 

Задняя створка выдержи­вает меньшую нагрузку, чем пе­редняя, менее прочна. Состоит из трех выпуклостей (раковин) и двух впадин (вырезов, расще­лин) между ними, что придает ей фестончатый вид. Каждая ра­ковина имеет три зоны: 1 - ше­роховатую (наибольшей толщи­ны), которая входит в линию смыкания, 2 - мембранозную, 3 - базальную (самая тонкая, без зон прикрепления хорд).

Хордальные нити (рис. 7, 8, 9) имеют толщину до 2 мм, длину 0,3-2,8 см. Различают три вида хорд (что справедливо и для трикуспидального клапана):

1 - базальные (опорные) хорды   - входят в клапаны вблизи осНОВаНИЯ, обЫЧНО ОТХОДЯТ ОТ ГОЛОВОК ПаПИЛЛЯрНЫХ МЫШЦ ИЛИ ОТ стенки ЛЖ (к задней створке), 2 - хорды шероховатой (грубой) зоны, 3 - комиссуральные -расходясь веерообразно, крепятся только к свободно­му краю створки области комиссур. Для задней створки выделяют хорды расщелин, крепящиеся в зоне вырезов между тремя раковинами. Грубые хорды (шероховатой зоны) начинаются одной ни­тью, которая обычно разде­ляется на три, причем одна из них идет к свободному краю створки, две входят в клапан ближе к основанию ее. Хорды первого порядка идут от головки сосочковой мышцы, II и III порядка являются первым, вторым ответвлением хорды. Хордальные нити от каждой сосочковой мышцы прикрепляются и к передней и к задней створкам. Основную физиологическую на­грузку несут базальные хорды и хорды I порядка, остальные уве­личивают площадь створок.

Микроскопически створки митрального и трикуспи-дального клапанов (рис. 7) состоят из трех слоев, выстланных эндотелием: 1 - предсердного (продолжение эндокарда пред­сердий) - тонкий слой коллагеновых и эластических волокон, 2 -спонгиозно-миксоматозной соединительной ткани, 3 - фиброз­ного (со стороны желудочков) - толстые пучки коллагеновых во­локон с редкими эластическими волокнами.

В норме створки имеют сосуды, в том числе, лимфатичес­кую сеть, вагусную иннервацию (ацетилхолиновые рецепторы). В основании клапана расположены пучки мышечных волокон, переплетенные мощными пучками коллагеновых волокон. Колла­геновые волокна спускаются в хордальные нити, образуют их сердцевину (рис. 9). В местах прикрепления хордальных нитей коллагеновые волокна сгущаются, гиалинизируются, образуя «корни» хордальных нитей. Эластические волокна в створках рас­положены частоколом, перпендикулярно к свободному краю, а в хордальных нитях они оплетают сердцевину (рис. 9).

Папиллярные мышцы: передняя (передне-латеральная) и задняя (задне-медиальная) - продолжение наружного косого пласта миокарда контрлатерального желудочка. Количество их в каждом желудочке колеблется от двух до восьми. Они могут иметь по несколько верхушек (головок) и оснований.

Площадь створок коррелирует с количеством хорд и точек их прикрепления. Количество хорд коррелирует с количеством сосочковых мышц. Количество же последних - с площадью ЛЖ, шириной сердца. При длинных хордальных нитях сосочковые мышцы короткие и наоборот.

Таким образом, клапанный аппарат представляет собой единый комплекс анатомически и физиологически связанных структур, включающих стенки предсердий и желудочков, наи­более пассивным звеном которого являются створки. Поэтому при коррекции пороков хирурги предпочитают минимально раз­рывать связь структур (Константинов Б.А. и др., 1989 г.).

Диаметр митрального клапана имеет высокий коэффициент корреляции (0,9-0,93) с массой и площадью поверхности тела.

С возрастом створки утолщаются. После 60 лет передняя створка по краю смыкания может достигать 3,2 мм, а задняя -2,04 мм.

Интерес к морфологии и функции митрального клапана с каждым годом повышается, что связано с нарастанием числа больных пролапсом митрального клапана. В настоящее время эта патология лидирует среди всех заболеваний клапанов. Различают первичный пролапс (при миксоматозной дегенерации или мезенхимальной дисплазии створок) и вторичный (при отрыве хорд в результате инфаркта миокарда, последующих рубцовых изменений папиллярных мышц, травмы). Первичный про­лапс митрального клапана относят к врожденной патологии, однако в некоторых случаях нельзя исключить экологически обусловленную приоб­ретенную миксоматозную дегенерацию створок.

Renu Virmani и соавт. (1987) предложили классификацию этой патологии. Различают четыре вида пролапса митрального клапана:

1. «Billow valve» (вздымающийся, волнующийся клапан). Створки куполообразно выпячиваются в левое предсердие, хор­дальные нити удлинены (более 3 см) (рис. 10 а).

2. Собственно пролапс, когда створки не смыкаются, и появляется желудочково-предсердная регургитация (рис. 10 б).
3. «Floppy valve» (висящий, болтающийся клапан). Это макси­мальное выпячивание клапана с огромными широкими створками и длинными хордами, митральной регургитацией (рис. 10 в).
4. «Floppy valve with threshing cusp» (болтающийся клапан с молотящей створкой). Прогрессирование третьего вида пролапса приводит к разрыву хорд, и створка начинает «молотить», ударяться о стенку предсердия, а иногда выпадает в аорту (рис. 10 г).

При пролапсе митрального клапана (ПМК) на аутопсии можно увидеть расширение интерхордальных пространств (между точками прикрепления хорд), межхордальные капюшоны (выпя­чивание створок в сторону предсердия), удлинение и расширение створок с увеличением площади (более 10 см³), сопровож­дающееся истончением их. Створки желеобразной или студне­видной консистенции, грязно-белые или серые, влажные. Хор­дальные нити удлинены, истончены, извилистые, могут быть разрывы. Со временем происходит вторичный фиброз с утолщением створок по свободному краю, очаговым утолщением хорд, особенно в месте разрыва. Считается, что задняя створка вовлекается первой и чаще, но в меньшей степени, чем передняя. Изолированное выбухание передней створки наблюдается редко. У больных с митральной регургитацией происходит расшире­ние фиброзного кольца (более 10 см), усугубляющее митральную недостаточность. Эта патология сопровождается электро­физиологической нестабильностью сердца.

Гистологически в створках находят мезенхимальную дисплазию в виде миксоматозной дегенерации и оскуднения коллагенового каркаса. Слоистая архитектоника клапана стерта за счет расширения спонгиозного слоя, полей миксоматоза с отрогами в другие слои, очаговых, гемодинамически обусловленных фиб-розно-эластических утолщений в желудочковом слое. Реваску-ляризации клапана нет. Такие же миксоматозные изменения об­наруживаются в хордальных нитях и фиброзном кольце. При вто­ричном пролапсе митрального клапана такой гистологической картины не будет, хотя можно обнаружить очаги миксоматозной дегенерации в пределах одного слоя.

В случае выявления пролапса митрального клапана необхо­димо внимательно исследовать аортальный клапан, стенки вос­ходящей аорты, сонных, подвздошных атрерий, обращая внима­ние на сохранность количественных взаимоотношений эластичес­ких мембран, коллагеновых волокон и гладкомышечных клеток, а также на их состояние. В аортальном клапане гистологически можно обнаружить мезенхимальную дисплазию, а в названных артериях и аорте - изменение числа гладкомышечных клеток, дегенера­цию эластических мембран, укорочение коллагеновых волокон и кистозный медионекроз с мелкими полостями, заполненными мукополисахаридами (хорошо выявляются при окрашивании то-луидиновым синим). Обычно сочетание подобных изменений на­блюдается при синдроме или болезни Марфана.

Ревматизм - самая частая причина приобретенного поро­ка митрального клапана. Ревматический порок сердца в преоб­ладающем большинстве случаев диагностируется макроскопи­чески ввиду характерного поражения створок. В отличии от по­роков другой этиологии, процесс начинается с утолщения ко-миссур, срастания створок в зоне комиссур, максимально выражен по свободному краю и линии смыкания створок. Хор-дальные нити утолщены и укорочены, сращены, подчас пред­ставляют собой единый конгломерат. В конечном итоге форми­руется комбинированный порок сердца с преобладанием стено­за. Клапан может иметь форму «пиджачной петли» (изменения в основном касаются створок, отверстие клапана резко сужено) или «рыбьего рта» (канал воронкообразной формы, стенки кото­рого образованы не только створками, но и утолщенными хор-дальными нитями, спаянными с сосочковыми мышцами).

Различают четыре степени стеноза митрального клапана:

• 1 степень (критический стеноз) – площадь отверстия 1-1,6 кв см, диаметр отверстия до 0,5см;
• 2 степень (выраженный стеноз) – площадь отверстия 1,7-2,2 кв см, диаметр отверстия 0,5-1,0 см;
• 3 степень ( умеренный стеноз) – площадь отверстия 2,3-2,9 кв см, диаметр отверстия более 1 см;
• 4 степень ( незначительный стеноз) – площадь отверстия  более 3,0 кв см, не подлежит хирургической корреляции.

Текущий инфекционный эндокардит не вызывает трудностей в морфологической диагностике. Перенесенный же инфекцион­ный вальвулит оставляет после себя «метки» в виде отверстий с обкатанными краями — валиками, очаговые и диффузные утол­щения створок по свободному краю. Гистологически наблюдает­ся нарушение слоистой архитектоники клапана с разрастанием грануляционной ткани или грубых коллагеновых волокон с обиль­ной реваскуляризацией.

Нередко на аутопсии патологоанатом сталкивается с каль-цинозом фиброзного кольца митрального клапана, максимально выраженным в зоне прикрепления передней створки, распрост­раняющимся на ее основание и основание заслонок аортального клапана (без поражения свободного края, линии смыкания клапанов). Чаще всего это дистрофическая (дегенеративная) каль-цификация. За дегенеративной кальцификацией могут «скрывать­ся» дисплазия створок митрального и аортального клапанов, врожденный двустворчатый клапан аорты, но кальциноз может развиться и на изначально здоровых клапанах (идиопатическая кальцификация) у людей среднего и пожилого возраста (возраст­ная кальцификация). Кроме того, кальцификация может быть проявлением уремической кардиомиопатии (см. главу «Раздель­ное взвешивание частей сердца»). В последнем случае отмеча­ют выраженный кальциноз коронарных артерий. И, наконец, каль­циноз является закономерным исходом ревматического вальву-лита, но, в отличие от идиопатического и возрастного, процесс начинается с комиссур и максимально выражен по свободному краю створок.

Различают три степени кальцификации:

I - вкрапления кальция до 3 мм в диаметре в основном по свободному краю и комиссурам,

II - глыбки более 3 мм,

III - конгломераты кальция с кальцинозом фиброзного кольца.

часть 2