Танатогенетическое значение острой почечной недостаточности при криминальном аборте

Случаи криминального аборта, хотя и редко, но все же встречаются в экспертной практике. При этом как одно из грозных осложнений развивается острая почечная недостаточность. Широкое применение антибиотиков и совершенствование средств реанимации позволили снизить число летальных исходов от кровотечения и инфекционных осложнений аборта, однако не повлияло на частоту случаев острой уремии. Уремия развивается после ликвидации указанных осложнений и может привести к смерти через 1—6 недель после аборта.

Гр-ка С., 33 лет, с целью прерывания беременности выпила 250 г водки, смешанной со 100 г горчицы. На 3-й день поступила в гинекологическое отделение в тяжелом состоянии с явлениями неполного аборта при беременности 6—7 недель, обильного маточного кровотечения и анурии. Артериальное давление 70/50 мм. Выявлены признаки гнойного эндомиопериметрита, желтушность, увеличение печени, лейкоцитоз (45 400). Моча имела вид мясных помоев, содержала 3,96%о белка и желчные пигменты. После выскабливания полости матки и лечения инфекционного процесса антибиотиками воспалительные явления быстро пошли на убыль, температура и артериальное давление нормализовались. Исчезли желтуха и лейкоцитоз, но удерживались анурия и изменения состава мочи. Общее состояние больной ухудшалось: появились сонливость, шумное дыхание, пастозность мягких тканей, жидкий стул. Нарастала анемия. На 9-й день развилась уремическая кома, резкая азотемия, гиперкалиемия. Смерть наступила на 15-й день после оперативного вмешательства при явлениях пневмонии и подострого отека легких.

Изменение характера смертельных осложнений криминального аборта следует учитывать при судебно-медицинской экспертизе. Иногда острая уремия при жизни больных не распознается или диагностируется с опозданием, что снижает эффективность терапии. Определение роли постабортальной уремии в танатогенезе важно для решения вопроса о правильности проведенных организационных и лечебных мероприятий. Лечение больных с синдромом острой уремии отличается, а в некоторых отношениях противоположно лечению других последствий аборта. Это касается выбора и дозировки антибиотиков, наркоза, диеты и особенно гидроэлектролитной и гемотерапии. Парентеральное введение больших количеств жидкости, показанное в раннем периоде для борьбы с постгеморрагическим коллапсом и интоксикацией, при развитии олиго-анурии надо резко ограничить. В противном случае может развиться «водное отравление» с отеком мозга, легких и острой сердечно-сосудистой недостаточностью. Больные с острой уремией подлежат быстрейшей госпитализации в почечные центры. Hamburger и Richet (1961) отмечают снижение летальности при постабортальной уремии с 75 до 7% благодаря применению «искусственной почки». Между тем известны случаи, когда таких больных поздно переводят (или даже не переводят) в почечные центры, что сказывается на исходе заболевания (О.А. Захарова, 1964).

Примером может служить следующее наблюдение.

Гр-ка Л., 35 лет, с целью прерывания беременности раннего срока вводила в матку катетер. Возник неполный аборт, осложненный кровотечением. Произведено выскабливание матки. Развившиеся в первые дни симптомы эндометрита, лихорадки, токсического гемолиза под влиянием консервативной терапии с применением антибиотиков быстро стихали. Однако общее состояние не улучшалось: отмечены заторможенность, слабость, рвота, кожный зуд, носовые кровотечения, уринозный запах изо рта, нарастающая анемия, тенденция к артериальной гипертензии. В терминальном периоде появились мышечные подергивания, переходящие в судороги экламптического типа. Больная находилась последовательно в гинекологическом, инфекционном, гематологическом отделениях. Диагноз многократно изменяли (болезнь Боткина, «заболевание крови» и пр.). Даже на последнем этапе состояние больной трактовалось как постабортальная септицемия. Функция почек долгое время не привлекала внимания врачей, хотя темный цвет мочи, альбуминурию, патологические элементы в мочевых осадках наблюдали с начала заболевания. Диагноз постабортальной уремии был установлен лишь на 26-й день. Остаточный азот плазмы крови к этому времени возрос до 406 мг%. Больная умерла на 33-й день после аборта при явлениях уремической комы в анурической стадии острой почечной недостаточности.

Большое значение имеет посмертная диагностика постабортальной уремии. Между тем наш опыт и данные литературы (А.А. Зарницкий, 1956) свидетельствуют о том, что возможность развития этого синдрома часто недооценивают или вовсе упускают из виду. Нередко дают трафаретное заключение о смерти от сепсиса, которое не соответствует клиническим данным, свидетельствующим о том, что к моменту наступления смерти инфекционный процесс уже стих и преобладают явления уремии. Для правильной диагностики острой постабортальной уремии первостепенное значение имеют морфологические изменения почек. В большинстве случаев видна картина гемоглобулинурийного нефроза (рис. 1), признаки которого (увеличение веса почек, их отек, малокровие коры и прокрашивание пирамид гемином) можно установить и макроскопически. При более поздней смерти (особенно в период восстановления диуреза) макроскопические изменения улавливаются с трудом и решающее значение в диагностике приобретают гистологические критерии (Lucke, 1946; Oliver с соавторами, 1951; Zollinger, 1952; Nezelof, 1961; Н.К. Пермяков, 1951; А.П. Воротынцев, 1952; О.А. Захарова, 1966).

Рис. 1. Гемоглобинурийный нефроз. Ишемичная утолщенная кора со стертым рисунком и полнокровные пирамидки. Смерть на 37-й день.

Значительно реже (около 7% по клиническим наблюдениям Г.П. Кулакова и А.М. Меликян, 1965; 14% по секционным данным О.А. Захаровой, 1964) в основе постабортальной уремии лежит намного более тяжелый и прогностически нередко безнадежный процесс — некроз почечной коры (О.А. Захарова, 1967). Характерная макроскопическая картина (рис. 2) позволяет легко диагностировать его на секции; гистологическое исследование лишь подтверждает диагноз и уточняет вопрос о характере сосудистых изменений, лежащих в основе некроза. Очень редко в основе постабортальной уремии лежит диффузный гломерулонефрит или диффузный гломерулотромбоз, дающий тяжелый прогноз. Таким образом, тщательное макро- и микроскопическое исследование обязательно в случаях криминального аборта для решения вопроса о наличии и характере поражения почек.

Рис. 2. Сегментарный («пятнистый») некроз коры почек. В коре — множество мелких очагов инфарктоподобного ишемического и геморрагического некроза. Смерть на 9-й день при явлениях комы и отека легких.

Морфологические изменения в других органах непостоянны и малохарактерны. Они играют в распознавании острой уремии второстепенную роль. Диагностическое значение имеют лишь признаки анемии, достигающей у этих больных значительной степени, и нарушения водного обмена (гипер- или гипогидратация).

Большая роль принадлежит определению остаточного азота в крови (лучше в ликворе) трупа, к сожалению, редко используемое экспертами. Ввиду возможности внепочечной азотемии, а также агональных и посмертных колебаний в содержании азота результаты его следует оценивать осторожно, с учетом общей картины вскрытия и времени, прошедшего с момента смерти (Schleyer, 1958).

При анализе истории болезни следует обращать внимание на течение терминального периода, в котором, как правило, наблюдаются симптомы поражения почек (изменение цвета, состава и количества мочи, признаки острой уремии: шумное дыхание, нарушение сознания, вплоть до комы, расстройство деятельности дыхательной и сердечно-сосудистой систем, диспептические явления, быстро нарастающая анемия и пр.).

Таким образом, при судебно-медицинской экспертизе криминального аборта со смертельным исходом, наступившим позже 4—5-го дня, следует иметь в виду возможность острой уремии. Посмертная диагностика ее основывается на анализе истории болезни, макро- и микроскопическом исследовании почек и определении содержания остаточного азота в жидкостях или тканях трупа. При оценке качества медицинской помощи таким больным следует учитывать своевременность диагностики и лечения поражения почек.