Судебно-медицинская оценка термической травмы, возникшей от воспламенения горючих жидкостей на теле человека

 

 

 

Хушкадамов Зулмакон Кудратбекович

 

 

 

 

 

 

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ОЦЕНКА ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ, ВОЗНИКШЕЙ от ВОСПЛАМЕНЕНИЯ ГОРЮЧИХ ЖИДКОСТЕЙ на ТЕЛЕ ЧЕЛОВЕКА

 

 

 

 

 

14.03.05 — Судебная медицина

Автореферат диссертации на соискание

ученой степени доктора медицинских наук

 

 

 

 

 

 

 

Москва, 2010 г.

Работа выполнена на кафедре судебной медицины

ГОУ ВПО "Московская Медицинская Академия им. И. М. Сеченова".

 

 

Научный консультант:                  член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор

                                                           Юрий Иванович Пиголкин

 

Официальные оппоненты: 

доктор медицинских наук     Ковалёв Андрей Валентинович

                                      

доктор медицинских наук, доцент   Сундуков Дмитрий Вадимович

 

доктор медицинских наук, профессор Эделев Николай Серафимович

                                      

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава»

 

Защита состоится «  14  »  октября  2010 г. в  11.00  часов на заседании диссертационного совета Д 208.070.01 при ФГУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (125284, Москва, ул. Поликарпова, 12/13).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (125284, Москва, ул. Поликарпова, 12/13).

Автореферат разослан  «  22  »  июня  2010 года.

 

 

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент

О.А.Панфиленко

 

 

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

В настоящее время отмечен постоянный рост числа пожаров в жилых и производственных помещениях, на транспорте, что приводит к гибели людей (Тучик Е.С., Жаров В.В., 1996; Василевский М. М. и др., 2000; Бородулин Д. В. и др., 2003; Колкутин В.В. и др., 2006). Согласно данным сводных отчётов о деятельности территориальных бюро судебно-медицинской экспертизы Российской Федерации от отравления угарным газом погибло в 2000 году 15 918 человек, в 2001 г. — 19 046, в 2002 — 19 554, в 2003 — 20 783, а в 2008 — 16 416, что составляет около 3 % от числа всех судебно-медицинских вскрытий (Вейкин С. Г. и др., 1977; Зайцев А. П. и др., 1999; Яблочкин В. Д., 1998).

В 2001 г. от воздействия высокой температуры погибло 6480 человек, в 2002 г. — 6637, в 2003 г.— 6758, а в 2008 г. — 4813, что соответствует 1 % от числа всех судебно-медицинских вскрытий. Аналогичная ситуация характерна для Республики Таджикистан.

К настоящему времени достаточно подробно изучены причины, патогенез (Вайль С. С., 1941; Марченко С. П., 1958), патоморфоз (Дедюева Е. Ю. и др., 1990), клинико-морфологические особенности (Пиголкин Ю. И. и др., 1998), эпидемиология термической травмы (Томилин В. В. и др., 2001), сочетанное воздействие термического фактора и угарного газа (Уткина И. В. и др., 2001), повреждения от механического воздействия падающих частей горящего сооружения и различных предметов (Шупик Ю. П., 1974).

За последние время в экспертной практике (Сатылов С. С., 1975 а, б; Laloë V., Ganesan M., 2002) отмечается рост случаев травмы от воспламенения горючих жидкостей на теле человека (ВГЖ), но исследования в этом направлении практически не проводятся (Витер В. И. и др., 2002).

Повреждения, возникшие от термической травмы при ВГЖ, часто приводят к смерти, либо являются инвалидизирующими (Горбунова И. А., Щеголев С. Б., 2000).

В связи с большим значением проблемы гибели людей от термической травмы при ВГЖ, существует потребность разработки морфологических критериев оценки повреждений, методики определения соответствия обстоятельств и условий травмы результатам судебно-медицинской экспертизы трупа. В связи с этим сформулирована цель исследования:

Изучить термическую травму, возникшую от воспламенения горючих жидкостей на теле человека, на основании комплексного анализа повреждений кожных покровов, морфологических изменений внутренних органов и данных лабораторных исследований.

Для её решения были поставлены следующие задачи исследования.

1.    Определить распространённость смертельных случаев термической травмы от ВГЖ по Республике Таджикистан.

2.    Выявить особенности осмотра трупа на месте происшествия в случаях термической травмы от ВГЖ в Республике Таджикистан.

3.    Изучить характерные признаки, отмечаемые при термической травме от ВГЖ, на основании анализа повреждений кожных покровов, морфологических изменений внутренних органов и данных лабораторных исследований.

4.    Установить закономерности морфологических изменений внутренних органов в зависимости от давности термической травмы при ВГЖ.

5.    Определить характер повреждений при термической травме от ВГЖ в зависимости от обстоятельств и условий (горизонтальное или вертикальное положение тела, пребывание в ограниченном или открытом пространстве).

6.    Разработать дополнительные судебно-медицинские критерии диагностики термической травмы от ВГЖ, её давности, обстоятельств и условий (определение положения тела в открытом или ограниченном пространстве).

Научная новизна.

Проведено изучение распространённости травмы от ВГЖ по Республике Таджикистан. Впервые отмечено, что значительную долю случаев с подобными повреждениями составляют самоубийства женщин. Выявлены особенности экспертного осмотра трупа на месте происшествия при травме от ВГЖ, которые позволяют повысить эффективность судебно-медицинской экспертизы трупа при данном виде травмы: изъятие крови для определения содержания карбоксигемоглобина и фракций горючих жидкостей. Впервые дана характеристика повреждений на теле человека от воздействия горючих веществ при дорожно-транспортных происшествиях. Установлены общие закономерности морфологических изменений при термической травме от ВГЖ, их особенности в зависимости от длительности посттравматического периода. Впервые выявлен комплекс морфологических признаков, характерный для определенных обстоятельств и условий термической травмы (горизонтальное или вертикальное положение тела человека, открытое или ограниченное пространство), созданы методические основы ситуалогической экспертизы при данном виде травмы. Усовершенствована диагностика причин смерти при травме от ВГЖ. Предложены дополнительные судебно-медицинские критерии диагностики травмы от ВГЖ, определения её давности, обстоятельств и условий.

Практическая значимость

В проведённом исследовании показано медико-социальное значение проблемы ВГЖ в Республике Таджикистан. Разработаны диагностические критерии термической травмы от ВГЖ, а также методика определения её давности. Установлен комплекс морфологических признаков, зависящих от обстоятельств и условий травмы от ВГЖ. Предложены две новые медицинские технологии "Судебно-медицинская диагностика термической травмы, возникшей от воспламенения горючих жидкостей на теле человека" и "Судебно-медицинская оценка термической травмы, возникшей от воспламенения горючих жидкостей на теле человека в зависимости от положения тела (горизонтальное или вертикальное) и условий травмы (нахождение в ограниченном или открытом пространстве), на основании изучения морфологических изменений внутренних органов и результатов судебно-химического анализа".

Структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, 1-ой главы собственных исследований, включающей в себя четыре раздела, обсуждения результатов исследования, заключения, выводов, библиографии (200 на русском языке и 99 на других языках), изложена на 262 с. текста в компьютерном наборе, содержит 14 таблиц, 13 диаграмм, 6 схем, 15 фотографии и 45 микрофотографии.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедр судебной медицины ММА им. И. М. Сеченова, РГМУ, ВГМУ, в учебный процесс кафедр судебной медицины, патологической анатомии и гистологии Таджикского Государственного Медицинского Университета им. Авиценны, РЦСМЭ РФ, в экспертную практику Бюро судебно-медицинской экспертизы Ленинградской, Калининградской, Нижегородской областей, Бюро судебно-медицинской экспертизы Великого Новгорода, Санкт-Петербурга, Приморского края, Новосибирского областного бюро судебно-медицинской экспертизы, ФГУ "Российский центр судебно-медицинской экспертизы".

Доклады и публикации по теме работы

Материалы диссертации изложены в 29 научных статьях, из них 17 в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования РФ, 1-ой монографии, доложены на заседании кафедры судебной медицины ММА им. И.М. Сеченова, на научных конференциях РЦСМЭ РТ (2) и РЦСМЭ РФ (1), на заседании Таджикской Академии Наук, на Всероссийской научно-практической конференции «О проблемных вопросах организации производства судебно-медицинских экспертиз», проведённой на базе Бюро СМЭ ДЗ города Москвы в 2009 г.

Апробация работы

Работа прошла апробацию на расширенном заседании кафедры судебной медицины ММА им. И. М. Сеченова 25 июня 2009 г.

Положения, выносимые на защиту

1.     Республика Таджикистан относится к зоне высокого риска по термической травме от ВГЖ с распространённостью 45,2 % всех смертельных случаев ожоговой травмы со смертельным исходом

2.     Определены особенности судебно-медицинского осмотра трупа на месте происшествия в случаях смерти от термической травмы при ВГЖ в Республике Таджикистан.

3.     Установлены повреждения кожных покровов и морфологические изменения внутренних органов, характерные для термической травмы при ВГЖ.

4.     Установлены качественные и количественные морфологические признаки, отражающие длительность посттравматического периода при термической травме от ВГЖ.

5.     Определен комплекс морфологических и судебно-химических признаков при термической травме от ВГЖ в зависимости от обстоятельств и условий (вертикальное или горизонтальное положение тела, нахождение на открытом или ограниченном пространстве).

6.      Разработаны дополнительные судебно-медицинские критерии диагностики термической травмы от ВГЖ, её давности, обстоятельств и условий происшествия.

Материал исследования

Изучено 13072 актов и заключений экспертов РЦ СМЭ Республики Таджикистан за 17 лет (1981, 1985, 1990, 1995—2008 гг.). Из них — 3076 случаев ожоговой травмы и 9996 случаев отравления угарным газом при пожарах. Изучены отчёты ВОЗ за 2001—2008 гг. Проанализированы "Сводные отчёты врача судебно-медицинского эксперта, бюро судебно-медицинской экспертизы" по Российской Федерации (форма № 42) за 2001—2008 гг.

В Республике Таджикистан произведён осмотр трупа на месте происшествия (253) в случаях смерти от травмы с признаками ВГЖ на теле человека. Из них 156 человек погибли на открытой местности, в 71 наблюдениях смерть наступила в закрытых помещениях, в 26 случаях смерть наступила в результате дорожно-транспортного происшествия с последующим воспламенением транспортного средства.

Всего исследовано 333 трупа лиц, погибших от различных причин смерти. Материал получен при судебно-медицинских вскрытиях от 6 до 24 ч после наступления смерти.

Из них 253 трупов лиц, погибших при травме от ВГЖ (45 мужчин и 208 женщин, средний возраст 36,4 года). В данную группу были включены наблюдения, произошедшие при различных обстоятельствах и условиях: травма от ВГЖ в изначально вертикальном положении на открытом пространстве— 159 наблюдений, в изначально горизонтальном положении на открытом пространстве — 31 наблюдение, ВГЖ в закрытом пространстве в изначально вертикальном положении — 28 наблюдений, в изначально горизонтальном положении — 9 наблюдений; травма от ВГЖ на теле человека в салоне автомобиля — 26 наблюдений.

Группа сравнения: 35 трупов лиц, погибших от воздействия кипящей жидкости (кипяток). Из них 8 мужчин и 27 женщин, средний возраст 37,1 года. 42 наблюдения от отравления угарным газом при пожаре, из них 11 мужчин и 31 женщина, средний возраст 33,7 года. Также исследовано 5 случаев смерти от черепно-мозговой травмы с последующим поджогом трупа, предварительно облитого горючими жидкостями (с целью сокрытия убийства).

Контрольная группа: 45 наблюдений колото-резаных ранений сердца и крупных магистральных сосудов у лиц, погибших на месте происшествия (из них 34 мужчины и 11 женщин, средний возраст 40,3 года). Экспериментально на 10 добровольцах (женщины) изучено распределение воды на теле и особенности пропитывания ей национальной одежды с целью объективизации данных ситуалогической экспертизы. Для стандартизации результатов исследования разработана унифицированная карта для сбора информации по травме от ВГЖ, содержащая 60 признаков.

Методы исследования.

1. Эпидемиологическое исследование. На основе изучения судебно-медицинских актов и заключений Республиканского центра судебно-медицинской экспертизы Республики Таджикистан (РЦ СМЭ РТ) определена распространённость, сезонность, половые и возрастные различия травмы от ВГЖ. Изучены образцы одежды, почвы и емкости, изъятые на месте происшествия (137 актов и заключений судебно-химического исследования на предмет наличия горючих веществ в ёмкостях, обнаруженных при пожаре), 253 акта и заключения судебно-химического исследования на предмет наличия горючих веществ в образцах одежды и 253 акта и заключения судебно-химического исследования крови на предмет наличия продуктов горючих жидкостей, выполненных с помощью газохроматографического метода (Matsubara K. et al., 1988; Kimura K. et al., 1988; Яблочкин В. Д., 1998, 2000; Ferrari L. A. et al., 2001), 253 акта и заключения судебно-химического исследования, выполненные методом Фретвурста-Майнеке на содержание карбоксигемоглобина в крови (Morinaga M. et al., 1996), 253 акта и заключения судебно-химического исследования крови и мочи на наличие этилового спирта и наркотических веществ.

2. Морфологическое исследование. Экспертиза трупов сопровождалась описанием одежды, наружным и внутренним исследованием. Вскрытие производили с использованием секционных методик (Абрикосов А. И., 1939 г., Автандилов Г. Г., 1980 г.). Головной мозг изучали по методике В. Г. Науменко и В. В. Грехова (1967). Во всех исследованных случаях проведено гистологическое исследование тканей внутренних органов: головной мозг, слизистая надгортанника и трахеи, лёгкие, сердце, печень, почки, поджелудочная железа, селезёнка, матка, надпочечники, кожа из области ожогов. Непосредственно перед фиксацией данные ткани вырезали в виде кусочков размерами 0,5x1,0x1,5 см, помещали в 10 % раствор нейтрального формалина на 1 сутки (Саркисов Д.С., Перов Ю. Л., 1996). Гистологические препараты получали путем заливки кусочков внутренних органов в парафин с последующим изготовлением срезов толщиной в 10—20 мкм, и окраской гематоксилином и эозином. В 85 случаях дополнительно срезы окрашивались суданом III на предмет жировой эмболии. Изучение препаратов проведено на микроскопе Nikon с использованием увеличения окуляров х10 и объективов х4, х10, х20, х40. Всего просмотрено 6547 препаратов, окрашенных различными методиками.

3. Морфометрическое исследование. Для морфометрического исследования была использована система анализа изображений (Пиголкин Ю. И., 2002) состоящая из: микроскопа Askania RML 5; цифровой видеокамеры-окуляра DCM-65 (Scopetek); Plug In Fametech USB PC Camera для Adobe PhotoShop; компьютера Intel Centrino 1600 MHz (Core Duo) Asus A7j 512 Mбайт / ATI 1600 / HD 80 Gb, оснащенного операционной системой Windows XP Home Edition (официальная версия), графическим редактором Adobe PhotoShop 5.0, Adobe Systems Inc. (официальная версия) и морфометрической программой Image Tool 6.0.

Морфометрическое исследование лёгких. Для оценки степени воздушности легких, очагов ателектаза и острой эмфиземы были изучены гистологические срезы лёгких. В каждом случае в препаратах были исследованы 100 альвеол. В пределах альвеол определены периметр и площадь, образованная альвеолами, вычислен предполагаемый объем, определены факторы формы. Всего 8 признаков (800 измерений в каждом случае).

Морфометрическое исследование сосудов головного мозга. Изучены следующие признаки: количество капилляров в поле зрения в белом и сером веществе, количество эритроцитов, длина капиллярного русла, число открытых и спавшихся капилляров, число эритроцитов, приходящихся на единицу длины капилляра (Мотавкин П. А. и др., 1988). Измерения производили путём оценки цифрового изображения, полученного с микроскопа при увеличении х100. Для каждого случая параметры определяли в 20 полях зрения. Площадь капиллярных петель подсчитывали на 1 мм² поверхности среза. Всего 6 признаков (120 измерений в каждом случае).

4. Ситуалогическое исследование. По характеру повреждений выделены следующие обстоятельства и условия травмы от ВГЖ.

Обстоятельства травмы:

- вертикальное положение тела;

- горизонтальное положение тела;

Условия травмы:

- закрытое пространство;

- открытое пространство

Все выявленные повреждения оценивались по следующей схеме:

1) свойства травмирующего предмета и механизм его воздействия по отношению к каждому из повреждений в отдельности;

2) группировка повреждений по свойствам причинивших их предметов;

3) формулировка суждения о возможных фазах травмы применительно к комплексам (группам) повреждений, выделенным на предыдущих этапах оценки.

Для уточнения особенностей воздействия травмирующего фактора (ВГЖ) проведена оценка возможности поглощения национальной одеждой жидкости. Для безопасности испытателей и исключения токсического воздействия горючих жидкостей в исследовании была использована вода.

Жидкость в стеклянных банках объемом в 500 мл, 1 литр, 2 литра, 3 литра за 20 секунд самостоятельно на себя выливалась добровольцами. До и после эксперимента добровольцы в одежде подвергались взвешиванию на трёх разных весах фирмы "SIEMENCE" с точностью деления до сотни килограмма. Рассчитано количество воды, способное находиться на теле в течение 1 минуты.

5. Статистические методы исследования. В работе были использованы описательные и непараметрические методы. Проверена правильность сбора материала, произведена его математическая шифровка и типологическая группировка. Данные проанализированы путем статистической обработки с 95%-ным уровнем надежности, определением средней арифметической, средней ошибки. Использованы статистические исследования для оценки морфометрических измерений с использованием непараметрического многофакторного дисперсионного ANOVA (Break down & one-way ANOVA). Достоверным уровнем значения являлось P<0,05. (Урбах В. Ю., 1975; Косаговская И. И. и др., 1995; Гланц С., 1999). Для вычисления использован персональный компьютер Pentium IV с пакетом программ SPSS 12.0 и Microsoft Excel 2003.

1. Распространённость травмы от воспламенения горючих жидкостей на теле человека по Республике Таджикистан.

Изучение актов и заключений эксперта РЦ СМЭ РТ, исследования других источников информации, показало, что термическая травма и отравление продуктами горения со смертельным исходом занимают значительное место в структуре насильственной смертности по Республике Таджикистан (таблица № 1).

Таблица № 1

Распределение смертельных исходов в зависимости от места происшествия (1981, 1985, 1990, 1995—2008) по Республике Таджикистан

Место происшествия	Число смертельных случаев
Пожары в жилых помещениях и открытых площадях, прилежащих к жилым помещениям	1144
Другие места	926
Пожары в производственных помещениях	812
ДТП	194