Качество анализа медицинских документов и аутопсийных исследований при судебно-медицинской экспертизе повреждения нервной системы у новорожденных и грудных детей

Анализ экспертиз, проводимых по случаям повреждения нервной системы новорожденных и грудных детей в родах, аутопсий новорожденных и грудных детей выявил достаточно большое количество дефектов, напрямую влияющих на научную достоверность выводов и приводящих в последующем к неправосудному решению с необоснованным снятием/подтверждением ненадлежащего оказания медицинской помощи.

От качества анализа медицинских документов, полноты аутопсийного исследования зависит достоверность выводов экспертизы о механизме возникновения повреждений ППНС и, следовательно, законность решения следственных органов и судов.

Нами были изучены материалы более 100 уголовных и гражданских дел, 400 историй болезни доношенных детей до 3 мес жизни, а также более 200 аутопсий новорожденных и грудных детей за период с 2008 года из различных регионов Российской Федерации, проведенных как патологоанатомами, так и судебными медиками. В результате анализа были выявлены 3 основные группы дефектов:

1-я группа – 100 % всех аутопсий и 60 % экспертиз по медицинским документам. В этой группе основной дефект при аутопсийных исследованиях – низкоквалифицированное вскрытие, состоящее из следующих основных нарушений:

а) не описываются (значит, не исследуются детально) перегородочные части ТМО, состояние синдесмозов и синхондрозов черепа, состояние шейно-затылочного сочленения, позвоночные артерии и их радиальные ветви. Не выявляется (или не исключается) весь комплекс из 12 групп родовых повреждений у новорожденных и 7 групп повреждений у грудных детей при выявлении каких-либо травм ЦНС;

б) применяются методы вскрытия, априори обусловливающие большое количество артефактов и невозможность выявления прижизненных повреждений – так, вскрытие позвоночного столба у доношенных новорожденных спереди делает невозможным выявление комплекса повреждений связок и спинного мозга в шейном отделе, а использование метода Фишера – «корзинки» при вскрытии черепа новорожденного, исключает диагностику вдавленных переломов краев теменных костей по стреловидному шву;

в) неполноценное исследование медицинских документов, отсутствие исследования некоторых документов, в том числе проведение экспертиз по неполным копиям документов вместо подлинников. Общий дефект для аутопсий и экспертиз по медицинским документам включает в себя: отсутствие подневникового анализа периода изгнания родов с оценкой вида предлежания и вставления головы, состояния околоплодных вод (нижних и верхних); отсутствие анализа состояния ребенка и оказания ему медицинской помощи в родовом зале, первичного осмотра ребенка в отделении новорожденного. Не оценивается наличие и выраженность конфигурации головы, локализация и выраженность родовой опухоли, наличие не свойственных физиологическим родам кровоизлияний в коже лица и т.д. Не учитывается, что в родах возникает общая деформация головы и позвоночного столба. Как пример: в одной из аутопсий новорожденного, прожившего на ИВЛ несколько суток с синдромом глубокой массивной аспирации околоплодных вод, постмортальное локальное повреждение сагиттального синуса было необоснованно расценено как родовая травма, что необоснованно привело к возбуждению уголовного дела.

2-я группа включала 37 % экспертиз по медицинским документам и обусловлена доминированием мнения специалиста (акушера, неонатолога, педиатра) при наличии дефекта «в» группы № 1. Как правило, это обусловлено доминантным мнением клиницистов, что основной патологией ЦНС новорожденного является аноксически-гипоксическая энцефалопатия вследствие острой или хронической фетоплацентарной недостаточности (имеющей четкие клиникоморфологические критерии). Комиссии никогда не учитывают, что роды являются физиологией, а не патологией, и знать механизм родов, а также принять их, обязаны все врачи, для физиологического процесса не нужен сертификат. Детальный экспертный анализ всей клинической картины, данных рентгенологических исследований позволяет исключить или (что происходит в 99,9 % случаев) подтвердить механическую природу ППНС и установить диагноз родовой травмы.

В 3-ю группу в 3 % вошли экспертизы по медицинским документам, в которых полностью игнорируются анатомия и физиология человека, в том числе анатомические и физиологические особенности новорожденного и грудного ребенка, не учитываются и не вносятся в исследовательскую часть противоречащие мнению экспертов факты из медицинских документов. В итоге в выводах доказывается заранее запланированный результат. Так, в одной из экспертиз по ребенку-инвалиду для исключения родовой травмы ЦНС во время операции кесарево сечение и доказательства нетравматической природы заболевания – одновременное повреждение коры и подкорковой зоны лобной, теменной, височной и затылочной долей одного полушария головного мозга становится инфарктом бассейна средней мозговой артерии, при сохранении ее гемодинамики. В ней же рентгенологически подтвержденная деформация черепа, переломы его синхондрозов и вывихи в шейном отделе были просто проигнорированы.

В другой экспертизе вывихи в шейном отделе позвоночника, установленные и подтвержденные рентгенологически и клинически в нескольких клиниках у ребенка-инвалида, были признаны вдруг дефектами укладки.

В третьей экспертизе для тех же целей единственный положительный качественный анализ на цитомегалию (ЦМВ) объединяется в один с нормальным количественным анализом, сделанным на следующие сутки. Все предыдущие и последующие отрицательные исследования не анализируются, и вместо подтвержденной разными медицинскими учреждениями родовой травмы основным диагнозом становится ЦМВ.

В четвертой экспертизе вывих в шейном отделе позвоночника, обусловивший паралич Дюшенна–Эрба, признан закономерным исходом родов крупным плодом, вследствие чего причинная связь между выбранным методом родоразрешения и инвалидностью ребенка отсутствовала.

Страшно, когда по выводам подобных экспертиз невиновных людей приговаривают к реальному лишению свободы. Так, в серии комиссионных экспертиз по факту смерти ребенка (повторяющих выводы друг друга) тяжелая врожденная патология обмена с гипоплазией в несколько раз органов пищеварения безграмотно и бездоказательно признана алиментарной кахексией. Многодетная мать была осуждена на реальный многолетний срок, хотя по всем документам красной линией проходило ненадлежащее оказание медицинской помощи на поликлиническом уровне.

Заключение

Перечисленные группы дефектов исследования медицинских документов и аутопсий приводят к научно необоснованному установлению/снятию ненадлежащего оказания медицинской помощи. По подобным случаям проводится по нескольку комиссионных экспертиз, часто противоречащих друг другу. Именно подобные дефекты обусловливают научно необоснованные выводы судебно-медицинских экспертиз и заключений патологоанатомов. Вышесказанное вызывает, помимо неправосудных решений, сокрытие родового травматизма новорожденных в Российской Федерации, его эпидемический рост, итогом которого является снижение здоровья населения.