Редкая ошибка

/ Вонгродзский В.А.  // Судебно-медицинская экспертиза. — М.: Изд-во Наркомздрава, 1928 — №8. — С. 116-119.

Вонгродзский В.А. Редкая ошибка

Д-р В. Вонгродзкий

Томский окр., Суд.-мед. эксперт

ссылка на эту страницу

В марте 1927 года в Т. окрздрав поступило из Б. окружного суда дедо об отравлении гр-ки Л ., проживающей в А. районе, Б. округа.

Обстоятельства дела следующие:

Гр-ка Л. находилась в замужестве несколько более года и за это время 4 раза уходила от мужа к своему отцу, живущему в той же деревне, жалуясь ему, что ей нет житья от свекрови, но, благодаря уговорам мужа, она возвращалась обратно. В декабре 1924 г. гр-ка Л., будучи беременна, за два дня до родов пришла к отцу, где и родила. Ушла из дома потому, что свекровь послала ее искать бабушку для принятия родов, а она уже не могла долго ходить. Точно время родов в деле не указано, но надо полагать, что роды были 24 или 25 декабря. По показаниям мачехи и отца, роды и после­ родовое состояние были нормальны, и родильница на пятый день встала и ходила на речку, на 7-й день муж и свекровь увезли ее к себе, говоря: нечего лежать, пора работать, работа дома стоит; а через 3—4 дня муж J1. вновь привез ее к отцу уже тяжело больной с потерей сознания, при чем JI. жаловалась, что свекровь и муж били ее. Действительно, по показаниям мачехи и отца у ней были большие синяки на спине и на руке. Через 4 дня Л . в доме отца умерла и похоронена 9 января. Точного указания дня смерти в деле нет, но надо полагать, что смерть произошла 7 или 8 января, т. е. через 13 или 14 дней после родов. Муж и свекровь доказывают, что они покойную не били и что привезли ее от отца уже больной (она лихорадила и лежала) и отвезли ее снова к отцу по ее желанию. В деле отмечено, что ни во время первого пребывания Л . у отца в период родов, ни во время второго пребывания уже перед смертью ни муж, ни свекровь ее не навещали и похороны произвел отец ее, что указывает, конечно, на плохое отношение как све­ крови, так и мужа умершей Л . и подтверждает жалобы умершей о плохом житье в доме мужа. Уже после похорон покойной отец высказал подо­ зрение, что ее отравила свекровь, и заявил об этом милиции.

Вскрытие трупа Л. было произведено только 3 апреля 1925 года, т. е. через 3 месяца. Труп был в стадии разложения. На спине отмечен большой поверхностный кровоподтек и следы мелких кровоподтеков. Наружные половые органы найдены в отечном состоянии; имеются выделения кровянистого характера.

При внутреннем осмотре каких либо особых изменений в органах не отмечено. «Матка вялая, увеличена в размере, яичники увеличены. Внутренняя поверхность матки черно-грязного цвета, отечная, полость пустая. На слизистой оболочке пищевода обнаружены внедренные в нее мелкие, одинакового размера — сахарного песка, прозрачные крупинки. Толстые кишки вздуты, на всем протяжении слизистой оболочки рассыпаны, местами внедрены в толщу вышеуказанные прозрачные крупинки».

Вскрывавший труп участковый врач д а л 1 заключение, что «смерть гр-ки Л . последовала от массового внедрения в толщу толстых кишек и пищевода мелкого просеянного стекла». Согласно заключения врача и обстоятельств дела свекровь и муж покойной были привлечены к ответственности в отравлении гр-ки Л. и посажены в тюрьму.

15 ноября 1926 года, т.е. почти через 2 года, дело было поставлено на рассмотрение суда. Вызванный в суд судебно-медицинский эксперт дал следующее заключение: «Из данных протокола судебно-медицинского вскрытия трупа гр-ки Л . усматривается, что в ее пищеводе, желудке и толстых кишках были найдены мелкие кусочки стекла; между тем слизистая оболочка желудка, тонких и толстых кишек никаких травматических и реактивных явлений не представляет. Осколки стекла действуют вредно на организм только местными явлениями, в желудочно-кишечном содержимом стекло не растворяется; мелкие кусочки его, внедряясь в слизистую оболочку, вызывают реактивные травматические явления в виде ссадин, мелких ранок, кровоизлияний. Проходя через пищевод, эти кусочки вызывают боли, вследствие мелких поранений слизистой его. В желудке эти кусочки, соприкасаясь со слизистой, также вызывают сильную боль, кровавую рвоту, упадок сил и смерть от шока. Поэтому приписать причину смерти гр-ки Л . принятию внутрь стекла я нахожу недостаточно основательным. С другой стороны, состояние половых органов умершей указывает на бывший у нее послеродовой процесс — в форме родильной горячки, от которого и могла погибнуть гр-ка Л.»

В виду разногласия мнений экспертов, прокурор потребовал передачи экспертизы в университетский город Т.; вместе с тем, основываясь на заключении эксперта, что «частицы стекла, проходя через желудок и тонкие кишки, должны были оставить после себя поранения и обязательные после поранений те или иные последствия, и принимая во внимание, что вскрывавшим врачем они не отмечены», прокурор полагает, что врач их просмотрел, и предлагает суду привлечь вскрывавшего врача к ответственности по 108 ст. Уг кодекса за халатность (!).

Суд согласился с мнением прокурора. Дело было послано в Т. окрздрав, а врач привлечен к ответственности.

Вместе с делом были присланы и найденные в кишках и пищеводе прозрачные крупинки. Последние были посланы Окрздравом в судебно-медицинскую лабораторию для их исследования.

Собранное при Окрздраве специальное совещание судебных экспертов, совместно с акушерами и терапевтами заслушало сначала обстоятельства дела, а затем заключение лаборатории судебной медицины следующего содержания:

,,В лабораторию Судебной медицины доставлен пакетик с надписью:

Веществен. док., стекло, вынутое из трупа Л . Окрздрав просит исследовать препровожденные кристаллы и установить, действительно ли они представляют собою стекло».

Ход исследования: По вскрытии в пакетике оказались два кусочка бумаги — один чистый, другой запачканный, грязно-буроватыми пятнами. В чистой были завернуты около 10 стекловидных кристаллов величиной с половину макового зерна, в загрязненном кусочке кристаллы эти в более значительном количестве — величиной они частью такие же, как вышеописанные, частью до просеянного зерна. Форма некоторых кристаллов приближается к призматической, но большей частью неопределенная. Кристаллы прикреплены к загрязненному лоскутку бумаги грязно­ буроватыми пленчатыми частицами. При опускании в воду, кристаллы, заметно нерастворимые, при легком давлении стеклянной палочкой распадаются; по прибавлении капли соляной кислоты быстро растворяются; по прибавлении к раствору, в качестве реактива на алкалоиды, раствора йода в йодистом кали никакого осадка не получается; при кипячении раствора с блестящей медной пластинкой налетов на последней не образуется. При прибавлении к раствору кристаллов углекислого аммония постепенно выделяется осадок, указывающий на присутствие в кристаллах магния, а по прибавлении молибденового аммония выпал мелкопузырчатый светло-желтоватый осадок, характерный для соединения фосфорной кислоты.

Мнение: При судебно-химическом исследовании кристаллов, изъятых из трупа гр-ки Л ., установлено: 1) что они не являются осколками стекла и примеси такового не содержат, 2 ) . что они не представляют собою какого-либо ядовитого вещества минерального или растительного происхождения и 3) что они являются кристаллами фосфорно-кислой аммиак, магнезии, образующимися благодаря процессам, гниения в трупах».

Получив такое заключение лаборанта, аннулирующее мнение вскрывавшего врача о смерти гр-ки Л . от принятия стекла, совещание после долговременного обсуждения вопроса о причинах смерти гр-ки Л . пришло к заключению, что «у покойной Л . было какое-то остро-лихорадочное заболевание, вероятнее всего инфекционного характера, которое и вызвало тяжелое общее состояние и смерть. Сказать точно, что заболевание это было родильной горячкой, по данным вскрытия невозможно, но и отрицать этого тоже нельзя.

Побои, нанесенные Л ., несомненно усугубили заболевание и тем ускорили смерть».

Дав заключение о смерти гр. Л ., совещание, вместе с тем. остановилось на факте привлечения вскрывавшего врача к ответственности за халатное отношение к делу и, рассмотрев этот вопрос, нашло необходимым добавить к своему заключению еще следующее:

«В виду смешения участковым врачем найденных в трупе кристаллов со стеклом, а также, в виду привлечения его к ответственности за невнимательное отношение при вскрытии трупа Л ., совещание сочло необходимым высказать поэтому свое мнение, а именно: протокол вскрытия трупа Л . — для участкового врача, малоопытного в деле вскрытия трупов, — нужно признать в общем удовлетворительным. Кроме осмотра внутренних органов, вралем вскрыты гортань, дыхательное горло, пищевод и все кишки, т.е. сделано полное вскрытие. Найденные в пищеводе кристаллы указывают на тщательность осмотра. Предполагаемый тов. прокурором просмотр поранений и воспаления, долженствующих быть от стекла, указывает, что в протокол заносилось только виденное. Смешение найденных кристаллов со стеклом возможно для участкового врача, редко вскрывающего трупы и потому упустившего из виду, что иногда в гниющих трупах бывают кристаллы фосфорно-кислой аммиак-магнезии, которые имеют большое сходство с измельченным просеянным стеклом, и сделать точное определение таковых возможно только в лаборатории».

Образование кристаллов фосфорно-кислой аммиак-магнезии в трупах — явление редкое; в учебниках судебной медицины об них не упоминается, и только у Косоротова имеется краткое в 3— 4 строки, указание на появление этих кристаллов в загнивших трупах на серозных покровах и слизистых оболочках гортани и дыхательного горла; о пищеварительном тракте ничего не сказано. Студентам, изучающим судебную медицину в университете, приходится иметь дело со свежими трупами, и только в редких случаях в секционный зал университета попадают загнившие трупы. Поэтому не удивительно, что не только не видят, но и не слышат о таких образованиях, и вполне простительно, что вскрывавший врач принял эти кристаллы за стекло, тем более, что известно народное лечение гонорреи мелко истолченным хрусталем. Надо только поставить в вину вскрывавшего врача, что он, не видя никаких реактивных явлений на слизистой оболочке кишечника от введения, по его мнению, стекла, решился все-таки сказать, что смерть последовала от внедрения в кишечник стекла. Такое ошибочное заключение дорого стоило мужу и свекрови — они более года просидели в тюрьме.

Данный случай, конечно, весьма редкий, но он еще более подтверждает два судебно-медицинских правила: первое — быть крайне осторожным в даче судебно-медицинских заключений; второе — судебно-медицинская экспертиза должна быть всецело в руках специалистов судебно-медицинских экспертов.

похожие статьи

Организация контроля качества судебно-химических исследований / Бычков В.А., Горбачева Т.В. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 2018. — №5. — С. 21-24.

Организация службы качества судебно-медицинской экспертной деятельности в СПб ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» / Быховская О.А., Филатов А.И., Лобан И.Е., Исаков В.Д., Лаврентюк Г.П., Павлова Г.В. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 2018. — №5. — С. 14-17.

Спектрографическое дифференцирование археологических костных материалов от современных погребений / Рубежанский А.Ф. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1968. — №4. — С. 14-17.

Энтомологические и микробиологические особенности разложения трупов, подвергшихся воздействию пламени / Лаврукова О.С., Лябзина С.Н., Сидорова Н.А., Приходько А.Н. // Вестник судебной медицины. — Новосибирск, 2018. — №4. — С. 30-34.

Уголь, как противоядие при разных отравлениях / Лейбензон Е.А. // Судебно-медицинская экспертиза. — М.: Изд-во Наркомздрава, 1928. — №8. — С. 45-60.

К вопросу о химическом распознавании сероуглерода в крови при отравлениях / Кромер Н. // Судебно-медицинская экспертиза. — М.: Изд-во Наркомздрава, 1928. — №8. — С. 42-44.

больше материалов в каталогах

Экспертные ошибки. Оценка качества судебно-медицинской экспертизы.

Поздние трупные явления

Резорбтивное действие химических веществ